盆底超聲對盆底重建術(shù)治療盆底器官脫垂的療效評價

孟春梅，吳曉梅，何云渝，葉珂帆，張義鳳，任冬燕

（云南省第一人民醫(yī)院婦科，云南昆明 650034）

女性盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是女性生殖器官因?yàn)槟挲g、肥胖、分娩損傷等多種原因所致的盆底支持組織薄弱，導(dǎo)致生殖器官與相鄰臟器發(fā)生解剖結(jié)構(gòu)的改變，出現(xiàn)陰道前后壁膨出、陰道穹窿膨出、膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出等的一組疾病。POP是中老年女性的常見病，其發(fā)病率約為40%[1]，已成為嚴(yán)重影響中老年女性日常生活的常見病。盆底重建手術(shù)目的以恢復(fù)正常解剖位置達(dá)到功能恢復(fù)，是解決POP的主要方法。經(jīng)會陰盆底超聲可清晰顯示盆底器官的位置和支持系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，精確測量各個盆腔臟器的位置及脫垂的分型，有助于臨床POP-Q評估的輔助及術(shù)后療效評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年10月至2019年7月在云南省第一人民醫(yī)院婦科診治的65例POP患者，其POP-Q分度Ⅰ度-Ⅳ度，包括子宮脫垂合并陰道前壁和/或陰道后壁脫垂。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均行盆底超聲檢查；（2）均在云南省第一人民醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)盆底重建術(shù)治療，所行術(shù)式為非網(wǎng)片全盆重建+子宮切除（經(jīng)陰道或經(jīng)腹）＋陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)；（3）術(shù)后3月，患者臨床癥狀均得到顯著緩解且按時進(jìn)行盆底超聲復(fù)查。排除泌尿、生殖道急性炎癥、盆腔腫瘤、盆腔手術(shù)史等疾病。最終納入研究的患者65例。

1.2 方法和儀器

1.2.1 儀器 采用Siemens anterst彩色多普勒超聲診斷儀，配置腔內(nèi)容積探頭，頻率6～12 MHz。

1.2.2 方法 經(jīng)會陰超聲檢查：囑患者排空大、小便，剩余尿量＜50 mL，取膀胱截石位，將腔內(nèi)探頭外敷一次性的避孕套，將探頭緊貼陰道外口或會陰處，取盆底正中矢狀切面，清晰顯示恥骨聯(lián)合全貌及其下緣，以經(jīng)過恥骨聯(lián)合下緣的水平線為參考線，所有測量值偏向足側(cè)為正值，偏向頭側(cè)為負(fù)值。盆底重建術(shù)前和術(shù)后三個月后，經(jīng)會陰超聲靜息和Valsaval動作時（持續(xù)＞5″）均在盆底正中矢狀切面測量：（1）陰道前壁、宮頸/穹窿（行子宮全切病例）距參考線的垂直距離；（2）陰道后壁膨出的高度：直腸后壁膨出最高點(diǎn)距肛管前壁沿線的垂直距離；（3）腸疝：陰道后穹窿脫垂內(nèi)含小腸；（4）膀胱尿道后角、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角；成像3次，上述測量的指標(biāo)均測量3次取平均值。觀察POP患者術(shù)前及術(shù)后在靜息及Valsalva狀態(tài)下盆底結(jié)構(gòu)超聲表現(xiàn)，探討二維會陰超聲檢查POP患者診療的評估價值。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

（1）前、中盆腔臟器（陰道前壁、子宮／穹窿）脫垂的超聲分度：Ⅰ度：脫垂的最低點(diǎn)位于恥骨聯(lián)合后下緣上方＜1 cm；Ⅱ度：脫垂的最低點(diǎn)已達(dá)或超過恥骨聯(lián)合后下緣但位于恥骨聯(lián)合后下緣下方≤2 cm；Ⅲ度：脫垂的最低點(diǎn)已達(dá)或超過恥骨聯(lián)合后下緣下方＞2 cm但未完全脫垂；Ⅳ度：脫垂時，陰道完全或大部分完全脫垂，脫垂的最低點(diǎn)≥陰道長度相等；（2）直腸膨出：陰道后壁膨出高度≥1cm；（3）POP復(fù)發(fā)：前中盆腔Ⅱ度以上脫垂，直腸脫垂或腸疝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有數(shù)據(jù)均為定量資料，符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，手術(shù)前后指標(biāo)的差異性分析采用配對樣本t檢驗(yàn)。以下未做特別說明，假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均設(shè)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析

本次患者年齡36～80歲，平均（61.2±9.9）歲，總體年齡偏高；患者體重平均（58.2±6.3）kg；BMI在19.6～30.4之間，平均（24.4±2.4）kg/m2，患者的BMI值整體偏高，體重處于超重狀態(tài)；停經(jīng)年數(shù)平均（11.9±9.4）a。患者生育狀況分析結(jié)果顯示，該疾病患者的早產(chǎn)次數(shù)中位數(shù)為0次，流產(chǎn)次數(shù)中位數(shù)為1次，順產(chǎn)次數(shù)中位數(shù)為2次，剖宮產(chǎn)次數(shù)中位數(shù)為0次，該疾病患者以順產(chǎn)居多，見表1。

2.2 手術(shù)前后超聲監(jiān)測數(shù)據(jù)分析

患者手術(shù)前后盆底超聲監(jiān)測的相關(guān)指標(biāo)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。患者術(shù)前Valsalva狀態(tài)下膀胱后壁距離平均在參考線下（34.08 ±15.88）mm，手術(shù)后，超聲測量結(jié)果顯示，膀胱后壁距離平均為參考線下（3.56±10.34）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；膀胱頸距離、膀胱頸移動度、尿道后角等分析結(jié)果顯示，術(shù)后患者的功能得到改善（P＜0.05）。患者術(shù)前靜息狀態(tài)下子宮降距離平均為參考線上（5.99±11.75）mm，術(shù)后僅4例患者保留子宮，共有61例做了子宮切除。顯示患者手術(shù)前后超聲監(jiān)測的相關(guān)指標(biāo)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 患者一般情況及生育狀況（）Tab.1 General situation and fertility status of the patients（）

表1 患者一般情況及生育狀況（）Tab.1 General situation and fertility status of the patients（）

表2 患者手術(shù)前后超聲監(jiān)測數(shù)據(jù)［（），mm］Tab.2 Ultrasonic monitoring data of the patients before and after surgery ［（），mm］

表2 患者手術(shù)前后超聲監(jiān)測數(shù)據(jù)［（），mm］Tab.2 Ultrasonic monitoring data of the patients before and after surgery ［（），mm］

3 討論

正常女性盆底結(jié)構(gòu)[3]是由多層肌肉和筋膜封閉骨盆出口，其中有尿道、陰道和直腸，這些筋膜、肌肉及神經(jīng)組成了盆底支持系統(tǒng)，支撐膀胱、子宮和直腸的正常解剖位置及參與功能運(yùn)動。由于女性經(jīng)歷妊娠、分娩過程，可能會導(dǎo)致盆底肌肉松弛，神經(jīng)及筋膜的損傷，甚至斷裂等，從而導(dǎo)致盆底形態(tài)結(jié)構(gòu)缺損和功能異常[4]。女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由盆腔支持結(jié)構(gòu)損傷、退化或功能缺陷等所致的一組婦科疾病，包括盆底器官脫垂、張力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、性功能障礙、便秘、慢性盆腔疼痛等[5]。女性盆底功能障礙性疾病已成為一個新的熱點(diǎn)，多種方法用于預(yù)防及治療女性盆底功能障礙性疾病[6-8]。

盆底器官脫垂是一種常見的女性盆底功能障礙性疾病，絕經(jīng)后雌激素水平降低，盆底支持組織的退行性改變，導(dǎo)致POP的患者主要是中老年女性，對于POP，尤其是重度POP患者，手術(shù)修復(fù)是最有效的治療方法[9-11]。本研究的POP患者都是絕經(jīng)后的女性，年齡大，多產(chǎn)、順產(chǎn)，高體重，與以往研究結(jié)果類似[12-13]。以往臨床對于盆底器官脫垂，多采用POP-Q分度檢查，但該檢查步驟繁瑣，而且對于一些臨床癥狀不明顯輕度脫垂不易發(fā)現(xiàn)，其臨床應(yīng)用存在一定的限制。2001年Dietz等[14]的結(jié)果證明POP-Q分度與超聲量化評估盆腔器官脫垂有良好的一致性，盆底超聲可以簡便、直觀的對盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，從而彌補(bǔ)POP-Q分度的不足。本研究沿用王慧芳等[15]的研究結(jié)果，即超聲與POP-Q兩種評估方法參考點(diǎn)之間的平均距離（恥骨聯(lián)合后下緣與處女膜間距）為1.0 cm，當(dāng)前、中盆腔脫垂的脫垂最低點(diǎn)已達(dá)恥骨聯(lián)合后下緣時認(rèn)為是復(fù)發(fā)，即POP-Q分度≥Ⅱ度[16-17]。因此，盆底超聲可早期發(fā)現(xiàn)輕中度（I-Ⅱ度）脫垂的患者。筆者的研究結(jié)果顯示，超聲檢查可以測量靜息態(tài)及Valsalva狀態(tài)下膀胱后壁距離、膀胱頸距離、膀胱頸移動度、尿道后角等徑線，說明超聲檢查可以應(yīng)用于盆底器官脫垂的診斷，并了解盆底結(jié)構(gòu)的動態(tài)變化并進(jìn)一步量化評估前中后盆腔脫垂的臟器、脫垂的程度、脫垂的類型。此外，本研究對患者手術(shù)前后測量靜息態(tài)及Valsalva狀態(tài)下膀胱后壁距離、膀胱頸距離、膀胱頸移動度、尿道后角等徑線進(jìn)行比較，差異均有顯著性意義，這一結(jié)果與患者臨床癥狀明顯緩解結(jié)果相符，說明超聲可以應(yīng)用于監(jiān)測患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的變化，對在盆底器官脫垂患者療效進(jìn)行評估。

綜上所述，盆底超聲檢查具有無創(chuàng)，無輻射，價廉，易被患者接受的特點(diǎn)，不僅可以及時、客觀、準(zhǔn)確地對盆底器官脫垂情況進(jìn)行量化評價，還可以對盆底器官術(shù)后療效做出評估，為臨床盆底器官脫垂診療方法提供精確可靠的影像學(xué)依據(jù)。