120例急性脊髓炎患者臨床特點及預(yù)后

李夢嵐，馮 靈，曾 敏，陳 靜，李銀萍

（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川成都 610041）

急性脊髓炎是一種非特異性炎癥引起的脊髓橫貫性脫髓鞘病變或壞死，多發(fā)于胸髓，病變較為局限于脊髓的數(shù)個節(jié)段[1-2]。該病的發(fā)病率約為1～4/100萬，以中青年多見，患者脊髓損傷水平以下肢體癱瘓，患者感知覺、大小便功能障礙，若未及時診斷和治療，錯過最佳診治時間，患者預(yù)后不佳，常遺留后遺癥，嚴(yán)重影響患者自理能力和生活質(zhì)量[3-4]。本研究回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院近年來收治的急性脊髓炎患者的病例資料，分析患者的臨床特點和預(yù)后，并探討影響預(yù)后的因素，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年9月至2018年10月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的120例急性脊髓炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性橫貫性脊髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）患者首次發(fā)病，表現(xiàn)為典型截癱、感覺喪失、膀胱直腸功能障礙等；（3）年齡≥14歲；（4）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊髓腫瘤、血管畸形、膿腫等；（2）既往梅毒、人類免疫缺陷病毒感染；（3）既往視神經(jīng)炎病史；（4）近期疫苗接種史；（5）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心腦血管、肝腎疾病、自身免疫疾病、惡性腫瘤、遺傳代謝疾病等。

1.2 方法

收集患者病例資料，包括：（1）一般資料：性別、年齡、近期病毒感染史、病情嚴(yán)重程度;（2）臨床表現(xiàn)：運動障礙、感覺障礙、膀胱直腸功能障礙;（3）臨床檢查：脊髓MRI和腦脊液檢查結(jié)果。

所有患者入院后接受大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法，根據(jù)患者病情輕重和治療意愿，55例患者聯(lián)合丙種球蛋白治療。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer輝瑞制藥有限公司，注冊證號H20170199）500～1 000 mg+生理鹽水500 mL，靜脈滴注，連續(xù)滴注5 d后，改為口服醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207）40～60 mg/d（根據(jù)體重酌情），服用1周后劑量減少10 mg，每周依次遞減，直到停藥。人免疫球蛋白（四川遠大蜀陽藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20013037）200 mg/(kg·d)，靜脈滴注5 d。

1.3 病情評價

脊髓損傷病情評價參照美國脊髓損傷學(xué)會分級[6]：A級：完全性損害，無任何感覺和運動功能。B級：運動功能完全消失，僅存部分骶區(qū)感覺功能。C級：部分肌肉運動功能，50%的肌力小于3級。D級：部分肌肉運動功能，50%的肌力大于3級。E級：感覺和運動功能正常。病情嚴(yán)重程度以A～B級為重度，C～D級為輕度。

1.4 療效評價

近期療效[7]：（1）顯效：患者肌力改善2級以上，感覺、膀胱直腸功能障礙均明顯改善，恢復(fù)接近正常；（2）有效：患者，感覺肌力改善1級，感覺、膀胱直腸功能障礙有改善；（3）無效：患者運動、感覺、膀胱直腸功能障礙無改善。

對患者進行1 a以上隨訪，評價遠期預(yù)后：（1）優(yōu)：患者完全痊愈，能獨立行走，具有完全自理能力；（2）良：運動接近正常，可有輕微的泌尿功能障礙或感覺異常，自理能力中等；（3）中：患者遺留運動、感覺、膀胱直腸功能障礙，輕度癱瘓，生活自理能力較差，部分需要他人幫助；（4）差：嚴(yán)重癱瘓，自理能力差，完全需要他人幫助。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

患者男性41例，女性79例，男女比例為1:1.9。患者年齡14～65歲，平均（34.58±9.82）歲，其中青年（＜45歲）77例（64.17%），中年（45～59歲）34例（28.33%），老年（≥60歲）9例（7.50%）。所有患者均為急性發(fā)病，發(fā)病前1～2周內(nèi)有病毒感染史80例（66.67%），其中呼吸道感染43例（53.75%），帶狀皰疹13例（16.25%），風(fēng)疹9例（11.25%），埃可病毒感染15例（18.75%）。脊髓損傷分級：A級15例，B級23例，C級50例，D級32例。病情嚴(yán)重程度：輕度82例（68.33%），重度38例（31.67%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

（1）運動障礙共118例（98.33%），其中截癱73例（61.86%），四肢癱26例（22.03%），單肢癱10例（8.47%），腱反射亢進9例（7.63%）；（2）感覺障礙共111例（92.50%），其中感覺平面對稱108例（97.30%），非平面對稱3例（2.70%）；（3）膀胱直腸功能障礙共100例（83.33%），其中尿潴留79例（79.00%），尿失禁17例（17.00%），便秘48例（48.00%），便失禁5例（5.00%）。

2.3 臨床檢查

（1）脊髓MRI：正常17例（14.17%），103例（85.83%）患者脊髓內(nèi)信號異常，病變段脊髓增粗，脊髓腫脹、充血、水腫，灰質(zhì)與白質(zhì)邊界不清，病變節(jié)段髓內(nèi)多發(fā)片狀病灶，T1WI呈現(xiàn)低信號，T2WI呈現(xiàn)高信號，多數(shù)患者增強掃描后無明顯強化。病變部位：頸髓55例（45.83%），胸髓65例（54.17%）。病變范圍：1～2個脊髓節(jié)段78例（65.00%），≥3個脊髓節(jié)段 42例（35.00%）。（2）腦脊液檢查：腦脊液壓力正常44例（36.67%），腦脊液壓力增高76例（63.33%），23例（19.17%）患者壓頸試驗異常、脊髓嚴(yán)重腫脹造成椎管不完全阻塞。腦脊液外觀無色透明，腰椎穿刺腦脊液比重1.006～1.008。85例患者蛋白質(zhì)定量檢查陰性，蛋白質(zhì)水平，平均（0.29±0.06）g/L。葡萄糖水平，平均（3.45±0.48）mmol/L，氯化物水平，平均（126.57±2.48）mmol/L。腦脊液白蛋白升高43例（35.83%），以淋巴細(xì)胞升高為主。

2.4 近期療效

所有患者均給予大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法聯(lián)合丙種球蛋白治療。治療后，顯效56例，有效39例，無效25例，總有效率為79.17%（P=0.000），見表1。

患者肌力開始恢復(fù)時間為（9.33±2.57）d，肌力改善2級時間為（16.34±4.68）d，患者下地行走時間為（19.36±6.54）d，患者排尿改善時間為（8.25±2.41）d，留置導(dǎo)尿時間為（10.17±1.89）d，住院時間為（20.92±5.45）d。并發(fā)癥：肺部感染5例（4.17%），壓瘡16例（13.33%），尿道感染17例（14.17%），下肢深靜脈血栓3例（2.50%），肺栓塞1例（0.83%），長期尿便潴留10例（8.33%），膀胱炎5例（4.17%），神經(jīng)源性膀胱2例（1.67%），泌尿道結(jié)石6例（5.00%）。

表1 脊髓損傷不同分級患者的近期療效（n）Tab.1 Short term effect of patients with different grades of spinal cord injury（n）

2.5 遠期預(yù)后

對患者進行1 a以上隨訪，遠期預(yù)后優(yōu)52例（43.33%），良16例（13.33%），中23例（19.16%），差29例（24.16%）。將預(yù)后優(yōu)、良?xì)w入預(yù)后良好組，共68例；預(yù)后中、差歸入預(yù)后不良組，共52例。影響預(yù)后的單因素分析顯示，無病毒感染史、病情輕度、脊髓MRI檢查正常、無并發(fā)癥的患者的預(yù)后良好率明顯較高（P＜0.05）。預(yù)后良好患者的脊髓休克期時間明顯短于預(yù)后不良患者（P＜0.05）。性別、年齡、腦脊液檢查結(jié)果、病情達高峰時間與患者預(yù)后無關(guān)聯(lián)（P＞0.05），見表2。

表2 患者預(yù)后的單因素分析［n（%），（）］Tab.2 Single factor analysis of the patients'prognosis ［n（%），（）］

表2 患者預(yù)后的單因素分析［n（%），（）］Tab.2 Single factor analysis of the patients'prognosis ［n（%），（）］

以病毒感染史（有=1，無=0）、病情嚴(yán)重程度（重度=1，輕度=0）、脊髓MRI檢查結(jié)果（異常=1，正常=0）、并發(fā)癥（有=1，無=0）、脊髓休克期時間為自變量，預(yù)后為因變量（不良=1，良好=0）進行多因素Logistic分析。結(jié)果顯示，合并并發(fā)癥（β=1.086，OR=2.962，95%CI=1.492～5.883）、脊髓休克期較長（β=0.655，OR=1.925，95%CI=1.103～3.359）是急性脊髓炎患者預(yù)后不良的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 患者預(yù)后不良的Logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of patients with poor prognosis

3 討論

急性脊髓炎的發(fā)病機制尚未完全明朗，目前認(rèn)為是自身免疫反應(yīng)誘發(fā)的脊髓炎癥病變。既往文獻報道[8-9]，30%～60%的患者在發(fā)病前往往有發(fā)熱、流感、腹瀉等病毒、支原體感染史，往往在冬春及秋冬相交季節(jié)較多。本研究發(fā)現(xiàn)在有病毒感染史的患者中，呼吸道感染43例（53.75%），帶狀皰疹13例（16.25%），風(fēng)疹9例（11.25%），?？刹《靖腥?5例（18.75%），提示臨床對于此類患者應(yīng)注意詢問其感染病史，有助于判斷。病毒感染史與急性脊髓炎的發(fā)病的關(guān)聯(lián)性尚不明確，有研究表示，檢測患者的腦脊液和脊髓，并未發(fā)現(xiàn)病毒抗原和抗體，提示急性脊髓炎的發(fā)病與病毒感染無直接聯(lián)系，可能與自身免疫有關(guān)[10]。當(dāng)患者免疫力低下時，病毒抗體介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng)對脊髓神經(jīng)節(jié)造成損害[11]。

急性脊髓炎主要臨床表現(xiàn)為運動、感覺、膀胱直腸功能障礙，不同患者由于脊髓病變的部位和受累階段范圍不同，臨床表現(xiàn)略有差異。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者運動障礙表現(xiàn)為截癱，占61.86%，常伴隨尿潴留或尿失禁。此類患者合并壓瘡、尿道感染的風(fēng)險較高，本研究中發(fā)生率分別為13.33%和14.17%，提示臨床應(yīng)重點關(guān)注患者骶尾部皮膚狀態(tài)，做好壓瘡護理和尿道護理，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，實施間歇導(dǎo)尿法促進患者膀胱功能恢復(fù)[12]。

腦脊液檢查和MRI是臨床基本診斷方法。腦脊液檢查可見白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)增高，提示脊髓炎癥反應(yīng)，其機制可能是病毒感染激活體內(nèi)淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)。MRI診斷急性脊髓炎的敏感度和特異度較高，較好觀察脊髓腫脹充血程度和病變部位，有助于明確診斷[13]。本研究中，大部分患者脊髓內(nèi)信號異常，病變段脊髓增粗、腫脹，灰質(zhì)與白質(zhì)邊界不清，病變節(jié)段髓內(nèi)多發(fā)片狀病灶，T1WI呈現(xiàn)低信號，T2WI呈現(xiàn)高信號，多數(shù)患者增強掃描后無明顯強化，這與朱榮廣等[14]研究報道相符。

激素治療是急性脊髓炎的主要治療方案，指南推薦應(yīng)用大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法聯(lián)合丙種球蛋白治療的效果較好[15-16]。相關(guān)文獻報道[17]，既往使用的糖皮質(zhì)激素由于見效慢、療程長、療效較差，且不良反應(yīng)多，常遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，已逐漸淘汰。激素治療有助于控制病情發(fā)展，避免脊髓缺血時間過長而遲發(fā)缺血變性[18]。免疫球蛋白主要于急性期應(yīng)用，發(fā)揮脫水作用，減輕神經(jīng)水腫保護神經(jīng)[19]。若錯過最佳治療期，患者預(yù)后不佳，可發(fā)生永久性痙攣截癱。

本研究分析影響患者預(yù)后的因素，發(fā)現(xiàn)無病毒感染史、病情輕度、脊髓MRI檢查正常、無并發(fā)癥的患者的預(yù)后良好率明顯較高，預(yù)后良好患者的脊髓休克期時間明顯短于預(yù)后不良患者。合并并發(fā)癥（OR=2.962）、脊髓休克期較長（OR=1.925）是急性脊髓炎患者預(yù)后不良的獨立危險因素。相關(guān)文獻表示[20-21]，急性脊髓炎的預(yù)后取決于脊髓病變范圍、神經(jīng)損害程度及并發(fā)癥情況。合并泌尿系感染、壓瘡、肺部感染者常影響康復(fù)，遺留后遺癥，患者預(yù)后較差。

綜上所述，急性脊髓炎多見于中青年人群，發(fā)病前多有病毒感染史，主要臨床表現(xiàn)為運動、感覺、膀胱直腸功能障礙，障礙程度與脊髓病變的部位和受累階段范圍有關(guān)。腦脊液檢查和MRI是臨床基本診斷方法，有助于明確診斷。急性脊髓炎的預(yù)后取決于病情程度及并發(fā)癥情況，對于有不良預(yù)后因素的患者應(yīng)積極干預(yù)，盡可能減少后遺癥。