咽鼓管球囊擴張聯(lián)合鼓膜置管術(shù)在兒童復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎中的療效

高 燕，馬靜，明 澄，婁 凡，孫美華

（昆明市兒童醫(yī)院，云南省兒童醫(yī)學(xué)中心，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，云南昆明 650228）

分泌性中耳炎是耳科常見病，屬于非化膿性中耳炎癥，兒童高發(fā)，學(xué)齡前兒童大約80%的人群均可能患此病，中耳積液形成和聽力下降是其主要臨床表現(xiàn)，甚至?xí)乐赜绊懟純旱恼Z言和智力發(fā)育[1]。

鼓膜切開置管是慢性分泌性中耳炎的主要治療方式，但鼓膜置管主要引流中耳積液，不能直接治療咽鼓管功能障礙，短期內(nèi)，此類手術(shù)能顯著改善患者的耳悶、耳受壓感、耳痛、聽力下降等癥狀，但長期隨訪結(jié)果顯示復(fù)發(fā)率高，鼓膜置管脫落及中耳感染的風(fēng)險增加[2]。近年來，咽鼓管球囊擴張技術(shù)不斷發(fā)展成熟，成為一種新穎和微創(chuàng)的治療手段應(yīng)用于成人咽鼓管功能障礙患者，術(shù)后隨訪3～12月內(nèi)成功率在63%～92.3%[3]。國內(nèi)外學(xué)者也逐漸采用咽鼓管球囊擴張技術(shù)治療兒童復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎和咽鼓管功能障礙患兒，臨床效果顯著[4-6]。

本研究擬通過觀察咽鼓管球囊擴張術(shù)聯(lián)合鼓膜切開置管術(shù)在兒童復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎的應(yīng)用效果，探討臨床在治療兒童分泌性中耳炎方面提供可行性處理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年10月在昆明市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科住院治療的復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎患兒，共21例（41耳），按隨機原則分成2組：觀察組10例（20耳）采用鼻內(nèi)鏡輔助下BET＋鼓膜切開置管；對照組11例（21耳）只行鼓膜切開置管。觀察組男6例，女4例；年齡7～12歲；病程1 a 2月～4 a；B型18耳，C型2耳；入組患兒接受過1次鼓膜置管者9例，2次置管者1例。對照組男8例，女3例；年齡7～16歲；病程1年3月～6 a；B型20耳，C型1耳；入組患兒接受過1次鼓膜置管者11例，見表1。

該研究項目經(jīng)作者所在醫(yī)院倫理委員會批準，每例兒童術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般情況（）Tab.1 Basic data of the two groups of children（）

表1 兩組患兒一般情況（）Tab.1 Basic data of the two groups of children（）

1.2 入選標準和排除[7-8]

1.2.1 入選標準（1）因分泌性中耳炎行鼓膜置管次數(shù)≥1次；（2）鼓膜置管拔出后分泌性中耳炎再次發(fā)作，保守觀察及藥物治療≥3月未緩解；（3）耳內(nèi)鏡下見鼓膜內(nèi)陷，積液及液平；（4）聲導(dǎo)抗測聽示“B”型或“C”型曲線；（5）純音測聽示骨氣導(dǎo)差值≥15 dB，且＜40 dB；（6）年齡≥7歲，依從性較好，能配合醫(yī)護人員完成本次研究。

1.2.2 排除標準（1）2周內(nèi)呼吸道感染病史；（2）急性中耳炎或急性化膿性中耳炎急性炎癥期；（3）腺樣體肥大；（4）術(shù)前CT檢查頸動脈裂，咽鼓管畸形，中耳及內(nèi)耳畸形，化膿性中耳炎。（6）患過敏性鼻炎；（7）其他不能耐受麻醉的情況。

1.3 治療和觀察方法

1.3.1 手術(shù)方法（1）鼓膜切開置管手術(shù)方法：所有患兒在全麻下進行鼓膜切開置管，在鼓膜的前下象限或后下象限用十字刀切開鼓膜，吸引器吸凈鼓室內(nèi)分泌物，地塞米松液5 mg沖洗鼓室，最后在鼓膜切口處置入“T”形中耳通風(fēng)管（medtronic XomedInc，USA）；（2）咽鼓管球囊擴張手術(shù)方法：所有患兒在全麻下進行咽鼓管球囊擴張。患兒取仰臥位，用無菌細導(dǎo)尿管穿過鼻腔提拉軟腭，在70°鼻內(nèi)鏡下從口內(nèi)暴露咽鼓管咽口，將咽鼓管引導(dǎo)器（MXCD-0347，廣州曼翔公司，中國）置入，通過引導(dǎo)器將球囊（2.5 mm×15 mm，廣州曼翔公司的咽鼓管球囊導(dǎo)管&深圳復(fù)瑞德公司壓力泵，中國）導(dǎo)入咽鼓管內(nèi)20 mm，水泵加壓至10 bar使導(dǎo)絲前端球囊充分膨脹，維持2 min后退出。

觀察組10例（20耳）患兒在全麻下同時接受了咽鼓管球囊擴張和鼓膜切開置管術(shù)。對照組11例（21耳）患兒僅行鼓膜切開置管術(shù)，置管位置位于鼓膜前下象限。

1.3.2 術(shù)后隨訪 術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月分別對兩組患者行電子耳內(nèi)鏡、鼻咽鏡檢查，純音聽閾測試，評估咽鼓管功能采用的是咽鼓管功能障礙問卷（ETDQ-7）。

1.3.3 觀察指標和標準（1）在250 Hz～8 000 Hz的純音條件下，測定兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6月患耳的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽力閾值，通過計算氣導(dǎo)500～4 000 Hz純音聽力的平均值得到平均聽閾（Pure tone audiogram）PTA值。觀察兩組患者在不同頻率下聽力損傷程度；（2）運用咽鼓管障礙評分問卷（eustachian tube dysfunction questionnaire 7-item，ETDQ-7）評估兩組術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月的咽鼓管功能，評分越低，咽鼓管功能越好。1表示正常，7表示嚴重，記錄7項評分的平均值，見表2。

表2 咽鼓管功能障礙7項問卷（分）Tab.2 Eustachian tube dysfunction questionnaire，7 items（score）

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有患兒手術(shù)順利，術(shù)后無出血、耳鳴、眩暈等并發(fā)癥。觀察組術(shù)后3月復(fù)診有1例患兒（1耳）置管脫落，術(shù)后6月復(fù)診鼓膜完整，鼓室內(nèi)積液未復(fù)發(fā)，余19耳鼓膜置管通暢固定，鼓室內(nèi)未見積液。對照組術(shù)后3月復(fù)診有2例患兒（2耳）置管脫落，術(shù)后6月復(fù)查鼓膜完整，1耳出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液伴聽力下降，1耳未復(fù)發(fā)，余19耳鼓膜置管通暢固定，鼓室內(nèi)未見積液。

2.2 兩組患兒術(shù)前與術(shù)后1月、3月、6月純音聽閾變化情況

觀察組和對照組內(nèi)各個時間點純音聽閾值總體具備顯著的差異性（P＜0.05）。兩組患兒術(shù)前，術(shù)后1個月，術(shù)后3個月的純音聽閾值與對照組同期水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月觀察組的純音聽閾值低于對照組同期水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組ETDQ-7評分比較

觀察組和對照組內(nèi)各個時間點ETDQ-7評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)前ETDQ-7評分比較以及術(shù)后1月ETDQ-7評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，術(shù)后6個月，觀察組ETDQ-7評分均低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4、圖1。

3 討論

目前，兒童慢性分泌性中耳炎主要采用鼓膜置管術(shù)（tympanic tube insertion，TTI）治療，但術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率[9]。對于復(fù)發(fā)性的分泌性中耳炎，往往病程長，病情遷延不愈，患者就診時雖經(jīng)過反復(fù)鼓膜置管，但聽力下降，耳悶等癥狀隨著鼓膜置管的拔出后再次出現(xiàn)，而且反復(fù)或長期置管增加堵管，脫管，感染，鼓膜穿孔，鼓室硬化等風(fēng)險。單純的鼓膜置管主要引流中耳積液，不能直接治療咽鼓管功能障礙。復(fù)發(fā)性的分泌性中耳炎難治的根本原因就在于咽鼓管的功能障礙（eustachiantube dysfunction，ETD）。咽鼓管的主要功能是保護中耳免受鼻咽分泌物逆行感染、調(diào)節(jié)中耳壓力、引流中耳分泌物等。成人咽鼓管功能障礙的發(fā)生率約為1%～5%[10]，10歲以下兒童由于咽鼓管結(jié)構(gòu)未完全成熟，兼之免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，呼吸道感染常波及鼻咽部，大于40%的兒童可出現(xiàn)咽鼓管功能障礙[11]，主要表現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)鼓室積液、鼓膜內(nèi)陷、聽力下降及言語落后。因此，復(fù)發(fā)性的分泌性中耳炎治愈的關(guān)鍵主要是解決咽鼓管功能障礙。

表3 兩組純音聽閾值比較［（），dB］Tab.3 Comparisons of pure tone auditory thresholds betweenthe two groups ［（），dB］

表3 兩組純音聽閾值比較［（），dB］Tab.3 Comparisons of pure tone auditory thresholds betweenthe two groups ［（），dB］

與對照組比較，*P ＜0.05。

表4 兩組ETDQ-7評分比較［（），分］Tab.4 Comparisons of ETDQ-7 scores between the two groups ［（），scores］

表4 兩組ETDQ-7評分比較［（），分］Tab.4 Comparisons of ETDQ-7 scores between the two groups ［（），scores］

與對照組比較，*P ＜0.05。

圖1 EDTQ-7評分顯示觀察組與對照組術(shù)前和術(shù)后的效果差異Fig.1 EDTQ-7 Scores show the difference between the observation group and the control group before and after operation

近年來，咽鼓管球囊擴張技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，咽鼓管球囊擴張技術(shù)（balloon eustachiantuboplasty，BET）為治療兒童分泌性中耳炎提供了新的選擇。該技術(shù)擴張了咽鼓管軟骨段，致使軟骨微骨折，咽鼓管黏膜下層變薄后管腔擴大，并且不損傷咽鼓管的纖毛運動功能[12]。Ockerman等[13-14]于2010年第一次在尸體上應(yīng)用咽鼓管球囊擴張技術(shù)，證實其可行性，并隨后給予8例復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎患者咽鼓管球囊擴張手術(shù)，采用ETDQ-7表隨訪時發(fā)現(xiàn)：患者咽鼓管功能不良癥狀在術(shù)后8周內(nèi)持續(xù)好轉(zhuǎn)，評分逐漸改善。2013年Tish等[6，15]第一次將BET技術(shù)運用于咽鼓管功能障礙患兒，獲得較好療效，2017年Tish[15]再次對126例28月～12歲行BET術(shù)后的患兒隨訪證實，BET對于兒童咽鼓管功能障礙是一種安全、簡單、有效的治療方式。

對于復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎患者，咽鼓管球囊擴張聯(lián)合鼓膜置管相比單純?nèi)魏我豁椌哂幸欢▋?yōu)勢[16]。一方面，對于已經(jīng)出現(xiàn)中耳積液的患者，短期內(nèi)鼓膜切開置管可以顯著改善分泌性中耳炎患者的聽力及相關(guān)癥狀，但患者咽鼓管功能不能得到直接改善，遠期存在復(fù)發(fā)可能性高。另一方面，大多數(shù)慢性分泌性中耳炎患者的鼓室積液較黏稠，呈膠凍狀，球囊擴張后咽鼓管黏膜易腫脹，需鼓膜置管平衡氣壓和通暢引流，若單純行BET而未行鼓膜置管，會導(dǎo)致術(shù)后癥狀改善不明顯，降低醫(yī)從性。目前國內(nèi)外治療成人難治性分泌性中耳炎及咽鼓管功能障礙采用全麻下BET+TTI已成為首選術(shù)式，但針對兒童復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎治療的報道尚少。

本研究中，術(shù)后1月、3月和6月，兩組患兒的純音聽閾值與術(shù)前比較均有改善（P＜0.05），提示兩組手術(shù)方案均能改善患兒聽力。術(shù)后1月和3月，兩組患兒的純音聽閾值相比較無明顯差異。考慮術(shù)后3月內(nèi)，鼓膜置管通暢固定，脫管發(fā)生少見，中耳積液持續(xù)引流，臨床效果好。但術(shù)后6月，接受BET+TTI的患兒純音聽閾值（17.25±3.75），明顯低于單純TTI患兒組聽力水平（21.08±6.48）（P＜0.05），提示BET+TTI患兒術(shù)后6月療效好于單純TBI的患兒。同時，術(shù)后3月兩組患兒隨診時均出現(xiàn)鼓膜脫管患耳，觀察組1耳，對照組2耳，但術(shù)后6月再次復(fù)診僅對照組1耳再次出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液和聽力下降，觀察組未復(fù)發(fā)。分析可能BET聯(lián)合鼓膜置管既通暢引流了中耳積液，又促進了咽鼓管管腔通氣功能的恢復(fù)，可平衡外界與中耳之間的壓力，遠期療效更甚。

考慮患兒低醫(yī)從性，狹窄解剖條件，管內(nèi)粘液影響，客觀評估兒童BET有效性比較困難，有學(xué)者建議采用兒童主觀癥狀、臨床評估、父母意見和簡單的檢查，來評估兒童BET的療效[17]。一項622例患者BET術(shù)后5 a的隨訪研究[18]，將BET適應(yīng)人群從成人擴展到7歲以上兒童，同時采用ETDQ-7量表[19]，進行咽鼓管的主觀評價。本次研究也使用ETDQ-7評分這種評價方法。本研究中兩組患兒，術(shù)后1、3、6月的ETDQ-7評分均較術(shù)前降低（P＞0.05），提示兩組術(shù)后患兒咽鼓管功能較術(shù)前均有改善。兩組患兒術(shù)前，術(shù)后1月的ETDQ-7評分比較，均無明顯差異（P＞0.05），其中術(shù)后1月的ETDQ-7評分比較無差異，我們考慮BET術(shù)后短期咽鼓管粘膜水腫有關(guān)，此時兩組咽鼓管功能差距不明顯。隨著時間推移，術(shù)后3月，術(shù)后6月時，觀察組的患兒，其ETDQ-7評分明顯較對照組的患兒明顯改善，提示咽鼓管球囊擴張技術(shù)有利于復(fù)發(fā)分泌性中耳炎患兒的咽鼓管功能長期穩(wěn)定在較佳的狀態(tài)，療效更加持久且不易再復(fù)發(fā)。

綜上，對于復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎患者，咽鼓管球囊擴張聯(lián)合鼓膜切開置管技術(shù)能夠顯著改善患者的咽鼓管功能，提高純音聽閾值，臨床療效良好。但考慮本實驗研究樣本量少，隨訪時間短，咽鼓管球囊擴張聯(lián)合鼓膜置管術(shù)在兒童復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎中的應(yīng)用仍需要大樣本多中心的臨床試驗研究。