影響肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的血流動力學分析

胡華華 劉俊 關麗愉 許捷鴻 易宏 李中專 覃樹芬 鄧翔宇

在肝硬化的不斷進展階段,因假小葉的形成肝臟正常結構的破壞,可使門靜脈系統的阻力升高,引起食管和胃底淺表靜脈曲張,在一些機械性、物理性、化學性以及腹內壓的突然升高的情況下,曲張的食管和胃底靜脈可出現破裂出血,引起大出血,使患者出現失血性休克[1]。本研究對86例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的患者進行了臨床觀察，隨訪半年，發現食管壁內外曲張靜脈的平均內徑、平均血流速度與胃底靜脈曲張破裂出血呈正相關，現將結果匯報如下。

資料與方法

一、一般資料

86例患者均于2017年10月至2018年4月間在柳州市工人醫院經超聲內鏡確診為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張，男性67例，女性19例。年齡42～61歲，平均年齡(51.1±5.6)歲，病程3～6年，平均(4.00±0.78)年，隨訪半年靜脈破裂出血組30例，未出血組56例。

二、方法

所有患者均接受富士能超聲胃鏡檢查，先在內鏡下觀察食管靜脈曲張的情況并分級，再使用超聲探頭測算出食管壁內外及交通支曲張靜脈的內徑、血流速。電話隨訪患者的生活質量，以及是否出現食管胃底靜脈曲張破裂出血的結局。由專人收集患者年齡、性別、Child-pugh評分、血小板計數、食管管壁內外及交通支曲張靜脈的平均內徑、平均血流速度等指標。

三、統計學方法

結 果

一、影響肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的指標分析

出血組與未出血組在年齡、病程、Child-Pugh評分、血小板計數、曲張靜脈的平均內徑、平均血流速度等指標比較，見表1。

性別、年齡、病程、Child-Pugh評分、血小板計數、食管壁內外及交通支曲張靜脈的平均內徑、平均血流速度等指標中，只有食管壁內外及交通支曲張靜脈的平均內徑、平均血流速度與胃底靜脈曲張破裂出血結局密切相關(r=-0.294、-0.451,均P<0.01)，其余指標均無相關性(P>0.05)。

二、ROC曲線分析

結果表明，食管壁內外及交通支曲張靜脈的內徑、平均血流速度與胃底靜脈曲張破裂出血結局呈正相關，當食管壁內外曲張靜脈的內徑>1.875 mm, 平均血流速度>13.75 mm/s時，胃底靜脈曲張破裂出血的可能性更大，其敏感度分別為0.533、0.833；特異度分別為0.125、0.589，見表2。

討 論

肝硬化患者食管靜脈曲張發生率為80%～90%,食管胃底靜脈曲張破裂出血的發生率約33.3%，而其中的50%將死于第一次出血，占肝硬化患者死亡病因的1/3[2，3]。對86例患者隨訪半年，出現靜脈破裂出血者30例，未出血者56例，肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血率達34.88%，稍高于國內外研究[4-5]，可能與所觀察的樣本量有一定關系。

表1 影響肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血相關指標比較(±s)

表2 食管壁內外及交通支曲張靜脈的內徑、平均血流速度的ROC曲線分析

目前研究認為，肝硬化門脈高壓出血是多因素影響的結果[6]。研究發現，當總表面積每增加1 cm2，出血危險性就增加 76倍[7]。國內學者應用超聲內鏡檢測患者曲張靜脈的血管壁厚度發現，曲張靜脈內壓與其厚度之間有明顯的相關性[8-9]。鄭盛等[10]研究發現，白蛋白、門靜脈內徑、脾臟厚度是肝硬化并發食管胃靜脈曲張破裂出血的獨立危險因素，對預測食管胃靜脈曲張破裂出血的發生有重要的臨床價值。賀加星等[11]發現，男性、胃底靜脈曲張程度、紅色征、門靜脈及脾靜脈內徑增大等均是肝硬化門靜脈高壓合并食管靜脈曲張破裂出血的相關危險因素。本研究發現，性別、年齡、病程、Child-pugh評分、血小板計數、食管壁內外及交通支曲張靜脈的平均內徑、平均血流速度等指標中，只有食管壁內外及交通支曲張靜脈的平均內徑、平均血流速度與胃底靜脈曲張破裂出血密切相關。ROC曲線分析表明，食管壁內外及交通支曲張靜脈的平均內徑、平均血流速度與胃底靜脈曲張破裂出血結局呈正相關，與國內外研究相一致[12-15]。

綜上所述，食管壁內外曲張靜脈的平均內徑、平均血流速度與胃底靜脈曲張破裂出血結局有著密切關系，尤其是當食管壁內外曲張靜脈的內徑大于1.875 mm, 平均血流速度超過13.75 mm/s時，胃底靜脈曲張破裂出血的可能性更大，臨床上密切監測食管壁內外曲張靜脈的平均內徑、平均血流速度對預防胃底靜脈曲張破裂出血結局有重要意義。