內(nèi)科綜合治療HBV-ACLF患者的臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸

高朋彬 鄭歡偉 趙曉彥 王德華 秦浩 孟明輝 張建集 閆雙緩

乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是在多種因素綜合作用下造成的肝功能急劇惡化，可造成多功能衰竭，病死率較高[1，2]。恩替卡韋被推薦用于治療HBV-ACLF，而糖皮質(zhì)激素早期應(yīng)用亦被證實(shí)有助于抑制肝細(xì)胞壞死[3，4]。本研究對140例HBV-ACLF患者的臨床特點(diǎn)和預(yù)后進(jìn)行分析。

資料與方法

一、一般資料

納入石家莊市第五醫(yī)院2015年9月至2018年9月140例HBV-ACLF患者，其中男性84例，女性56例；年齡18～60歲，平均年齡(44.9±15.2)歲；體質(zhì)指數(shù)17.0～23.0 kg/m2，平均(20.65±2.14)kg/m2。所有患者均符合《肝衰竭診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有酒精性肝病或自身免疫性疾病者；② 伴有肝癌或其他惡性腫瘤者；③ 精神意識障礙或有精神性疾病者。

二、治療方案

兩組患者入院后均給予內(nèi)科綜合治療，① 營養(yǎng)支持：口服營養(yǎng)支持，針對癥狀重患者予鼻飼管行腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整輸液泵速度，胃液量<150 mL：50 mL/h，胃液量150～200 mL：20 mL/h，胃液量>200 mL：暫停2 h后再給予20 mL/h，至喂養(yǎng)量達(dá)104.6 kJ，不足部分由靜脈補(bǔ)充，同時監(jiān)測電解質(zhì)水平，維持水液代謝穩(wěn)定。② 抗病毒治療：恩替卡韋，0.5 mg口服，1次/d；潑尼松龍，1 mg/(kg·d)靜滴，連續(xù)治療2～3 d，待臨床癥狀緩解，改為口服醋酸潑尼松龍，0.5 mg/(kg·d)，每周減量5 mg，至停藥。③ 對于有腹瀉的患者給予對癥處理，有肝腎綜合征的患者給予白蛋白、血漿和特利加壓素處理，對于自發(fā)性腹膜炎者，給予對癥處理和抗生素干預(yù)。評價治療效果[6]，顯效：癥狀消失，肝功能顯著好轉(zhuǎn)，TBil<5×ULN，血氨和內(nèi)毒素水平正常；有效：癥狀減輕，肝功能好轉(zhuǎn)，血氨、內(nèi)毒素較治療前下降超過50%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)、病情惡化或死亡。將顯效和有效患者納入有效組，記錄8周病死率。比較有效組和無效組患者一般資料指標(biāo)，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病史及住院時間、并發(fā)癥、AST、ALT、TBil、HBV DNA、INR、血肌酐及白蛋白水平。記錄終末期肝病模型(MELD)評分和HBeAg陽性率。logistic分析影響內(nèi)科綜合治療療效的獨(dú)立因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2或校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療結(jié)果

140例患者經(jīng)內(nèi)科綜合治療后顯效者43例，有效者55例，為有效組(98例)，有效率(70.00%)，無效42例(30.00%)，死亡23例(16.43%)。有效組和無效組患者基本資料比較見表1。

二、不同療效患者并發(fā)癥比較

有效組肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合征發(fā)生率均顯著低于無效組(P<0.05)。見表2。

三、不同療效患者生化指標(biāo)比較

有效組ALT、TBil、INR、Scr及MELD評分均低于無效組(P<0.05)。見表3。

四、HBV-ACLF療效多因素分析結(jié)果

logistic多因素分析結(jié)果證實(shí)，影響HBV-ACLF內(nèi)科治療效果的危險因素包括肝腎綜合征、INR、Scr、肝性腦病、MELD和消化道出血(P<0.05)。見表4。

表1 不同療效患者一般資料比較

注：*校正χ2檢驗(yàn)

表2 不同療效患者并發(fā)癥比較[例(%)]

注：*采用校正χ2檢驗(yàn)

表3 不同療效患者生化指標(biāo)比較(±s)

表4 Logistic多因素分析結(jié)果

討 論

恩替卡韋通過抑制病毒多聚酶活性，阻斷前基因組mRNA反轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈形成過程，發(fā)揮抗病毒作用，且恩替卡韋具有良好的吸收性，長期應(yīng)用耐藥性低[7-8]。HBV-ACLF病情發(fā)展早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在抑制免疫應(yīng)答和炎癥介質(zhì)釋放方面的作用已得到臨床認(rèn)可，且糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有助于改善肝內(nèi)微環(huán)境，減輕肝組織炎性損傷[9-10]。因而，在HBV-ACLF內(nèi)科綜合治療方案中，除常規(guī)保肝、營養(yǎng)支持外，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗病毒和糖皮質(zhì)激素。

但本研究顯示，仍有30%的HBV-ACLF患者治療無效，說明治療效果受諸多因素影響。INR客觀反映肝細(xì)胞壞死量，與肝衰竭密切相關(guān)。MELD評分既往用于評估肝硬化預(yù)后，被作為肝臟移植的評估標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，楊黎冰等[13]認(rèn)為其評估肝功能效果優(yōu)于Child-Pugh分級。本研究也顯示MELD評分與INR是內(nèi)科綜合治療效果的獨(dú)立影響因素，因而動態(tài)監(jiān)測有助于評估療效，預(yù)測預(yù)后。

此外，本研究顯示肝性腦病等合并癥是影響HBV-ACLF內(nèi)科綜合治療效果的主要危險因素，因此類患者炎性反應(yīng)加重，病情兇險，伴有腦水腫和顱內(nèi)壓增高等病理變化，影響治療效果[14-15]。另外，肝腎綜合征患者Scr異常高表達(dá)，腎排泄功能受損，這將增加治療難度，降低療效[16]。本研究為回顧性分析，患者接受恩替卡韋并于病情進(jìn)展早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素內(nèi)科治療方案，因而未進(jìn)行對比分析，有待今后進(jìn)行前瞻性對比分析。

綜上，內(nèi)科綜合治療方案對HBV-ACLF患者效果肯定，但當(dāng)HBV-ACLF患者合并肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥或出現(xiàn)INR及MELD評分異常升高時，內(nèi)科綜合治療效果欠佳。