CT能譜成像與MRI在肝細胞癌TACE術后療效評估中的對比研究

周西 劉啟榆 楊偉 王忠 范丹丹 溫凌字

肝癌是世界范圍內惡性腫瘤導致死亡的第二大病因[1]。經皮肝動脈化療栓塞術(Transcatheter arterial chemoembolization, TACE)是目前臨床治療中晚期肝細胞肝癌的首選療法[2]，但由于腫瘤血管再生等因素，導致TACE術后復發率高[3]，因此，術后監測及療效評價尤為重要。數字減影血管造影(DSA)對TACE術后療效評價得到認可，但屬于創傷性檢查[4]。而CT能譜成像綜合分析(Gemstone Spectral Imaging，GSI)及MRI在肝細胞癌TACE術后評價的相關報道較少。本研究比較GSI和MRI在肝細胞癌患者TACE術后評估價值。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年5月至2015年12月在本院就診的肝細胞癌患者54例為研究對象，其中乙肝肝硬化基礎者37例，酒精性肝硬化基礎者13例，丙肝肝硬化基礎者4例。患者男31例，女23例，年齡27～68歲，平均年齡(48.27±13.16)歲，肝功能分級A級29例，B級16例，C級9例。所有患者入院后經專家會診后行TACE治療，最后一次手術后1個月對患者行GSI、MRI、DSA檢查。本研究經本院醫學倫理委員會批準通過。納入標準：① 所有患者符合《原發性肝癌診療規范(2011年版)》診斷標準[5]并經影像學及病理學診斷確診；②肝內腫瘤病灶少于5個；③無CT、MRI、DSA造影掃描禁忌證；④患者及家屬對本研究知情同意并自愿參與。排除標準：①彌漫性病變者；②不宜行TACE術患者；③合并門靜脈及分支癌栓；④依從性差無法配合完成復查者；⑤近期接受其他手術切除、粒子植入治療者。

二、方法

(一)肝臟DSA造影檢查 DSA造影選用Allura Xper FD20平板血管造影機(德國飛利浦公司)，對所有患者行造影檢查，依次將導管置于腸系膜上動脈、腹腔干或肝總動脈左/右肝動脈、病灶供血動脈造影，分別采集動脈期、實質期、靜脈期圖像。造影明確腫瘤部位、大小、數目及病灶供血動脈，分別給予化療藥物灌注及碘化油乳劑栓塞。術后病灶殘存及復發以DSA造影發現新生腫瘤供血動脈、腫瘤血管豐富和腫瘤染色及碘化油沉積為依據。

(二)GSI掃描檢查 CT掃描儀器選擇GE Discovery CT 750 HD(美國 GE公司)能譜CT對肝臟進行動脈期、門靜脈期雙期掃描。檢查方法：檢查前日晚餐后禁食、檢查當日清晨空腹，檢查前飲水約800～1000 mL充盈上消化道，以利于辨認器官間的毗鄰關系，避免與腹部腫塊相混淆。掃描范圍自膈頂至雙腎下極。在獲取前后位定位像之后，先行腹部平掃。經肘靜脈注射非離子對比劑碘海醇(300)80 mL，速率2.9 mL/s，體弱者以公斤體質量計算，相應降低流速。然后采用GSI模式進行雙期增強掃描。掃描參數：電壓：80/140Kvp0.5ms瞬時切換，mA自動錄入，螺距：1.375∶1，準直寬度40 mm，層厚5 mm，掃描采用一個自動掃描激發軟件(SmartPrep，GE Healthcare)確定掃描的肝動脈期，在對比劑注射后利用trigger技術檢測腹主動脈內對比劑濃度變化，達到設定值時觸發掃描，得到動、門脈雙期的普通混合能量圖像及帶能譜信息的能譜圖像。影像資料分析測量在圖形工作站AW4.4完成。由兩位高年資放射科醫師在對本研究不知情情況下進行閱片，對比術后CT影像中肝癌病灶CT能譜圖像[最佳單能量圖像、碘(水)基物質圖]及碘油沉積區域、及碘油沉積區域的碘基值。取兩位醫師測量平均值作為最終測量結果。腫瘤動脈期標準化碘濃度(ANIC)=腫瘤動脈期碘濃度/腹主動脈碘濃度；肝臟靜脈器標準化碘濃度(VNIC)=腫瘤靜脈期碘濃度/門靜脈碘濃度；肝臟標準化碘濃度比率(ICratio)=ANIC/VNIC。

(三)MRI掃描檢查 采用Signa HDx Echosed 1.5TMRI掃描儀(美國GE公司)對患者TACE術后進行掃描復查。患者掃描前禁食，并空腹接受檢查。所有患者取橫斷面、冠狀面常規掃描檢查，再經肘靜脈高壓注射造影劑行增強掃描，注射速度為2.5～3.0 mL/s。設置掃描序列：TSE T1WI軸位：TR 128 ms，TE 4.8 ms，層厚7 mm，層間距0.7 mm，視野(FOV)375 mm×250 mm，矩陣204×256；T2WI軸位、冠狀位：TR 3150 ms，TE 72 ms，層厚7 mm，層間距0.7 mm，FOV 375×250 mm，矩陣230×384。增強掃描方法：注射造影劑前，先預設T1WI序列掃描參數，使用Gd-DTPA，用量為0.2 mL/kg，經前臂靜脈快速推注，推注時間約6～8 s，采用抑脂FLASH2D軸位掃描，18 s后開始掃描，先掃描2至3回合，延時180 s后，再掃描1回合。由兩名資深放射科醫師采用雙盲法閱片，觀察分析TACE術后病灶情況。

三、觀察指標

所有患者經DSA、GSI、MRI檢查后，以DSA檢查結果為金標準，觀察比較GSI、MRI檢查肝細胞癌患者TACE術后病灶殘余復發、病灶腫瘤包膜情況及病灶碘油沉積情況，并分析其評估價值。

四、統計學方法

結 果

一、DSA檢測結果

本研究納入肝細胞癌患者54例，TACE術前DSA檢查結果顯示病灶單發患者14例，病灶多發患者40例，共檢出病灶137個，病灶直徑1.3 cm～13.4 cm(融合呈塊狀算1個病灶)。TACE術后檢查結果顯示含97個病灶有明顯腫瘤染色，即有97個病灶殘留或病灶復發，其余40個病灶無明顯腫瘤染色，即40個無病灶殘余或病灶復發。

二、GSI及MRI對原發性肝細胞肝癌TACE術后病灶殘余及病灶復發的評價結果分析

GSI掃描檢測肝細胞癌TACE術后有89個病灶殘余或病灶復發，48例未掃描檢測出。GSI掃描檢測肝細胞癌TACE術后病灶殘余及病灶復發的靈敏度為88.66%，特異度為92.50%，漏診率為11.34%，約登指數為0.811。MRI掃描檢測有70個病灶殘余或病灶復發，67例未掃描檢出。MRI掃描檢測肝細胞癌TACE術后病灶殘余及病灶復發的靈敏度為70.10%，特異度為95.00%，漏診率為29.89%，約登指數為0.651；兩種檢測方式對肝細胞癌TACE術后病灶殘余或病灶復發的靈敏度(P=0.001)、漏診率(P=0.001)差異有統計學意義，而特異性差異無統計學意義(P>0.05)。

三、GSI及MRI對肝細胞癌TACE術后腫瘤包膜檢出比較分析

GSI掃描檢測出肝細胞癌患者TACE術后腫瘤包膜27例，檢出率為27.83%； MRI掃描檢測出肝細胞癌患者TACE術后腫瘤包膜9例，檢出率為9.27%；GSI掃描的腫瘤包膜檢出率顯著高于MRI掃描的腫瘤包膜檢出率(P<0.001)。

四、GSI掃描TACE術后不同碘油沉積類型病灶腫瘤碘濃度比率分析

根據DSA診斷結果，將患者病灶分為碘油沉積不均勻病灶組71個和碘油沉積均勻病灶組66個，比較兩病灶組iCratio測值。碘油沉積均勻病灶組ANIC和ICratio顯著高于碘油沉積不均勻病灶組(P<0.05)，碘油沉積不均勻病灶組VNIC測值顯著高于碘油沉積均勻病灶組(P<0.05)。見表1。

五、GSI、MRI對TACE術后不同類型碘油沉積病灶殘余及復發的診斷效能比較

本研究137個病灶中DSA診斷71個碘油沉積不均勻病灶，64個病灶殘余或病灶復發，7個為無腫瘤殘留復發。66個碘油沉積均勻病灶，其中7個為腫瘤殘余或復發，59個為無腫瘤殘余復發。

GSI診斷碘油沉積不均勻病灶中61個病灶病灶殘余或復發，10個無病灶殘余或復發，其診斷碘油沉積不均勻病灶的靈敏度、特異度及準確度約登指數分別為92.19%(59/64)，71.43%(5/7)、0.636。GSI診斷碘油沉積均勻病灶中18個病灶殘余或復發，48個無病灶殘余或復發，其診斷碘油沉積均勻病灶的靈敏度、特異度及準確度約登指數分別為85.71%(6/7)，79.66%(47/59)，0.654。

MRI診斷碘油沉積不均勻病灶中61個病灶病灶殘余或復發，10個無病灶殘余或復發，其診斷碘油沉積不均勻病灶的靈敏度、特異度及準確度約登指數分別為92.19%(59/64)，71.43%(5/7)、0.636。MRI診斷碘油沉積均勻病灶中10個病灶殘余或復發，56個無病灶殘余或復發，其診斷碘油沉積均勻病灶的靈敏度、特異度及準確度約登指數分別為85.94%(55/64)、85.71%(6/7)，0.716。GSI掃描碘油沉積不均勻病灶和碘油沉積均勻病灶的靈敏度高于MRI掃描結果，但是GSI掃描碘油沉積不均勻病灶和碘油沉積均勻病灶的特異度低于MRI掃描結果。

討 論

DSA是評價TACE術后療效最有效的方法，具有靈敏度高、特異性好等優點，可準確顯示TACE治療后殘存病灶、染色、側支循環等情況，是存活腫瘤相關診斷的金標準[6]。本研究以DSA診斷結果作為本研究的TACE術后診斷金標準，結果發現137個病灶經TACE術治療后復發97個，但是DSA是創傷性檢查，TACE術后療效評價需要多次反復檢查，僅依靠DSA檢查評價TACE術后療效有較大局限性，因此臨床常用的是CT和MRI。常規CT是混合能量，會影響物質CT值，加之碘油分布不均及碘油沉積會影響診斷結果。MRI具有高清圖像對比度和立體成像能力，不受碘油沉積影響，可對病灶進行清晰成像[7]，但掃描時間長，對少量病灶殘存和小病灶判斷困難。GSI應用高通透性探測儀，有較高的密度分辨率和空間分辨率可準確反映病灶影響信息，為快速無創診斷和制定治療方案提供可靠信息，較常規CT有顯著的優勢[8]。

本研究結果顯示，GSI掃描TACE術后病灶殘余或病灶復發具有靈敏度高、漏診率低的優點，提示GSI對腫瘤病灶活性的判斷更準確、更全面到位，其檢測病灶復發、殘余、新病灶具有較好的靈敏度和準確性。TACE術后會在病灶周圍形成包膜，可在一定程度上抑制腫瘤細胞的生長、浸潤、轉移，檢測腫瘤包膜的完整性對TACE術后療效評價有重要的意義[9]。本研究結果顯示，GSI對TACE術后腫瘤包膜的檢出率顯著高于MRI檢測，提示GSI可準確反映TACE術后包膜情況。常規CT易受碘油沉積影響，GSI碘基圖象可以直接測定碘含量及均一化碘含量，從而準確反應肝臟病灶各期肝動脈及門靜脈血供比例情況情況，對碘油沉積病灶殘余及復發有較好診斷價值[10]。碘油沉積均勻病灶組ICratio顯著高于碘油沉積不均勻病灶組，提示TACE術后療效較好，進一步研究結果顯示GSI掃描診斷不同類型碘油沉積病灶的腫瘤殘余、復發的敏感度高于MRI檢測，但是GSI檢測不同類型碘油沉積病灶的特異性低于MRI檢測，MRI掃描具有多平面立體成像能力，對TACE術后腫瘤細胞內病灶形成高對比度的掃描圖像，不受碘油沉積的影響。MRI對碘油沉積病灶診斷的高特異度可能與多平面立體成像能力有關。

表1 兩組患者術后碘油沉積病灶iCratio測值比較(±s)

綜上所述，GSI掃描檢查在肝細胞肝癌TACE術后病灶殘余或病灶復發靈敏度高、漏診率比MRI掃描檢查低，對腫瘤包膜檢出率高于MRI掃描檢查。GSI對碘油沉積病灶殘留及病灶復發有較高的靈敏度，但特異度低于MRI掃描。GSI掃描方式在肝細胞癌TACE術后療效評估價值略優于MRI。