醫院控費考核過程中的問題研究

朱俐

摘要：如何控制醫療費用的不合理增長是政府和公立醫院的關注點，但是目前大部分公立醫院因管理水平有限等原因在控制不合理的醫療費用增長方面存在不少的難點。本文以A大型公立醫院為例說明現今醫院控費考核的現狀和所面臨的問題，結合不同的角度探討未來該如何建立更為科學的控費考核策略。

關鍵詞：醫療費用;控費;考核

一、背景

控制公立醫院的醫療費用的不合理增長、緩解百姓醫療經濟壓力，是民生工程的任務之一，同時也是現今醫療改革進程中的重要指標。政府在2015年發布了《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》，提出要將公立醫院醫療費用平均增長率控制在10%以下，各家公立醫院需定期公示相關指標。

A大型三級綜合公立醫院是政府和普通民眾關注的控費熱點。醫院規模大，收治病人多，病種復雜繁多，醫療收入和運營成本都高，承載更多的老百姓看病問題。在國家醫保資金有限的背景下控制醫療費用的不合理增長是政府對公立醫院的考核要求之一，同時也是醫院自身發展的要求。醫院的發展離不開聲譽影響力，不合理的醫療費用破壞了醫院在百姓中的口碑，影響醫院的品牌形象，不利于醫院的長遠發展。

二、控費考核的現狀

從經濟管理角度而言，門診病人及住院病人的均次費用增長率及費用占比情況應作為重要控費指標進行監控。A醫院是大型公立三甲醫院，為響應國家號召減少不合理的病人費用，將均次費用作為重要的考核指標納入了A醫院的每月基礎管理考核之一，定期公示指標情況。此項考核由財務科室牽頭，醫務部門及信息科配合，日常積極向臨床科室宣傳普及政府的有關政策要求，定期統計各個科室的均次費用數據，與增長較快的科室做好溝通，分析均次費用的結構變化原因及增長點所在。同時A醫院將考核結果納入績效考核系統中，切實將之與考核單元的利益相關聯。

A醫院從2016年1月份到2019年9月份，門診均次費用和住院均次費用的年平均增長率分別為6%和2%，增長率較為平穩。隨著江蘇省從2015年開始實行藥品零差率，與此同時本著體現尊重醫務人員的勞動價值的原則對部分治療費、手術費、護理費、診查費等相對應地調整了醫療服務價格，可以發現在醫改的過程中A醫院的均次費用的結構也呈現出不同的趨勢。住院病人的均次費用方面，藥品費用和占比逐年下降，從2016年1月份到2019年9月份，住院病人的人均藥品費用下降了157元，占比下降了2%。而人均衛生材料費用的增長較快，增長了1 090元，占比也提高了1.3%。門診病人的均次費用方面，主要的增長點依舊是化驗費用和檢查費用，分別提高了1.2元和3.7元，占比增長了0.8%和1.4%。

三、控費考核過程中存在的問題

（一）病種結構的改變

作為大型三甲醫院，隨著醫院醫療技術的進步以及分級診療的不斷推進，A醫院疑難復雜病種比例提高，普通外科作為醫院規模較大的科室，近年增加收治了復雜膽道及胰腺良、惡性疾病患者，普通外科增設病區和醫療組，針對使用的新技術和高級診療儀器的比例隨之提高，雖然科室的圍術期管理包括藥品和耗材等使用按照規范執行，但科室的患者人均醫療費用無可避免地有所提高。目前醫院缺乏病種的差異化管理，沒有調動醫生控費的積極性，均次費用考核效果打了折扣。如何設置科學的考核基數成為考核的難點，簡單的剛性考核方式可能會導致科室拒絕重病患者，有違醫院的公益性原則，但醫院如果采取寬松的控費政策，可能導致大量不合理的醫療費用出現。

（二）患者需求與控費考核的矛盾

隨著百姓收入的增長，越來越多的病人希望使用療效更好的進口藥品，進口藥品的耗材也是醫院病人的人均醫療費用的增長因素之一。另外A醫院作為地區大型三甲醫院，醫療技術的進步使得外地病人的比例不斷提高，病患為節省來回奔波之苦，要求醫生增加藥品劑量，這與控費考核要求相悖，而病患作為普通人往往不了解醫院的規章要求，當要求未被滿足的時候，容易導致醫患矛盾。

（三）不斷增長的醫療成本與控費之間的矛盾

社會公益性是公立醫院的特點，醫院作為差額行政事業單位，自國家推行藥品零差價改革以后，一方面面對醫療收入減少，一方面隨著醫院現代化建設和物價水平的提高，醫院的人力和管理等成本逐年提高，醫院的運營壓力也日益增加。不少醫療服務項目價格與成本不配比，未能體現醫務工作者的勞動價值，作為公立醫院在醫改政府補償機制不到位的情況下，如何緩解經營壓力是難點所在，把握控費的關鍵點和程度需要政府和醫院的協作。

四、控費考核的策略

（一）利用DRGS工具改變傳統考核方案

隨著醫院信息化發展和成本核算水平的提高，DRGS工具越來越多地被各大型醫院所用。它是以病人病案信息為線索，按照病人的主診斷和醫生的診療方案為主要依據，同時結合其他影響因素如住院天數、手術并發癥等把臨床路徑類似的病例劃分為一個組別。DRGS工具在病種的基礎上做了進一步病組的細致分類，使用該工具改革可以實現精細化管理需要，減少不合理的醫療費用發生，從而達到控制人均醫療費用增長的目標。

使用DRGS工具重新明確考核目標，細分人均費用管理辦法。從醫院層面出發，醫院可以利用CMI值和費用占比情況等與同行業的等級醫院以及競爭醫院進行橫向對比，結合實際發展戰略合理確定醫院的總體目標進行有針對性的指標設置，醫院可以挑選出其中重點的科室和病種納入考核方案。在科室層面，如何挑選出考核關鍵的病組是關鍵，科室可以結合病種結構占比、CMI等具體指標情況等擇適合的單元進行監控。結合臨床路徑的管理辦法，綜合平均住院日及占床比等數據可以更有效地分析各個病種病組的人均費用增長是否合理，改變現今考核過程的粗放式管理。使用DRGS工具可以發現在同一病組下，不同醫生的治療方案和費用各不相同，通過不同角度的對比可以發現諸多問題，如醫生a的均次費用一直比其他同組醫生要高，可以對比術后感染和急救等因素，衡量其治療方案的合理性，判斷醫生a所用藥品和耗材是否可以適當控制。

（二）落實考核的責任單元

這是醫院管理精細化的需要，但同時需要醫院有良好的信息能力作為支撐。在考核時根據具體的開單醫生和醫療組進行數據的進一步細化對比，有利于責任的細化落實。信息部門可配合在電子病歷系統中為醫務人員增加提醒功能，實時顯示專科病種及個人的均次費用情況，增強醫生對均次費用增長的敏感性。通過將考核的責任單元下沉到個人或者醫療組，有利于提高控費的積極性。

（三）加強供應鏈管理

目前醫院的醫療成本結構主要以人力成本和藥品耗材成本為主。對于人力成本，可以積極優化醫院的就醫流程等其他內部流程，如簡化流程和通過承包的方式加大對第三方人員的使用來避免人力成本的浪費。對于藥品和耗材，可以通過廣泛論證，重點關注高值和臨床使用量大的藥品耗材。政府可積極組織大規模的集中采購，用公開透明的招標方式，在保證質量的前提下，降低藥品耗材的采購價格，減少醫院的藥品耗材成本，有利于人均藥品耗材費用的實質性降低。醫院可以完善臨床藥師責任制，賦予醫囑否決權，給出替換建議和不合理用藥的否決權，讓醫生在藥品使用上合規合理。就耗材方面，加強耗材精細化管理是未來的趨勢，積極使用SPD系統，將醫療與物流之間的橋梁打通，整理醫院高值耗材目錄進行重點監控，為臨床科室準備性價比較高的耗材提供選擇，在保證患者治療效果的基礎上防止濫用耗材導致的人均耗材費用提高。

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作者簡介：朱 俐（1991—），女，漢族，江蘇南京人，南京鼓樓醫院，初級會計師、碩士，主要從事財務管理研究。