基于DRGs的本土化控費機理芻議

王文群

摘要：DRGs是一種國際化特色鮮明、應用環境要求高的醫院費用管理工具，同時DRGs又是一種優秀的醫保費用支付方式，因此，眾多國內醫院正在不斷改進和探索DRGs的本土化應用途徑。探討DRGs的本土化途徑，需要持續的研究和探討其中國化的控費機理，從而探索出DRGs與我國醫療供給側情況、醫療費用基本特征等現實國情特點相匹配的本土化方案，繼而確保DRGs的持續健康運轉，最終達成醫療費用的控制目標。

關鍵詞：DRGs;控費機理;策略

一、引言

伴隨醫改深化進度的不斷推進，醫院財務管理、費用管理工作需要面臨更高的要求，因此，眾多醫院開始探索和不斷實踐DRGs視角下的控費方案和策略，以期合理削減醫療費用的不合理增長趨勢。但是，如若醫院管理者不能及時的明確DRGs的控費機理以及其本土化改進策略，那么DRGs的本土化效益將會難以體現。基于此，針對DRGs的本土化探討是很有必要性的。

二、DRGs概述及其本土化控費機理闡述

（一）DRGs概述

所謂DRGs，其內容指的是診斷相關分類的一種方法，通過對病例類型的多特征分類化分析，繼而實現上百種病組類型的識別和確認，從而達成調節和調整醫院醫療費用規模、醫療服務質量的目標。也就是說，DRGs使得醫療費用的保險支付部門管理水平、醫院醫療質量產生一定程度的提升，從而進一步實現醫保費用規模的合理控制和醫院實際費用的積極削減。如果科學評價應用DRGs在中國本土的效益，短期以來并不能得出一個客觀的結論或觀點，因此，DRGs的本土化控費機理需要及時被醫院、患者和醫保部門及時研究和探討，從而實現DRGs在中國醫療部門的高效、高質量應用。

（二）DRGs控費機理的主體構成

應用DRGs后，醫院醫療費用的增長趨勢將會有所減緩，但是其應用目標并不僅僅局限于控費目標的達成，同時還需要兼顧到DRGs應用過程中遇到的利益主體，因此，DRGs主體構成原理是其主要控費機理之一。一方面，明確DRGs控費的主體分歧是其內在主體原理之一。也就是說，由于醫保部門、醫療部門以及醫患主體是應用DRGs的主要參與主體，DRGs控費應當參照我國醫療供給特征、醫保部門特征以及患者消費水平特征來實現進一步的特色化應用，繼而促使醫院與患者、醫療部門與醫保部門間盡可能的不產生利益分歧，最終保障各方參與主體的需求達成。比如，探討和優化醫保部門基金規模有限與醫療費用增長不合理的分歧。另一方面，突出DRGs控費的首要主體認同影響到DRGs本土化的實際效率。作為DRGs應用的重要主體之一，醫院和醫保部門有必要加強自身的主體認同，通過加強宣傳DRGs的實際職能和應用方法，從而推進DRGs在眾多醫院內的不斷實踐和完善，最終形成一個高效率的本土化DRGs應用模式。

（三）DRGs控費的供給側作用機理

所謂DRGs控制醫療費用的供給側作用機理，主要包括三個要點內容：一是打包收費的支付模式。由于DRGs使得醫療供給側方面出現了一定的客觀消費依據，醫療供給側的主體構成無法出現“過度醫療費用”的傾向，繼而保證醫療支出規模的分類化削減，最終達成醫療費用的控制目標。二是DRGs支付模式下的激勵機制。在應用DRGs支付模式后，醫保部門的費用支出出現了增長難點，使得眾多公立醫院不得不體現出正向激勵的效果，也就是說，醫院通過一系列管理改革、服務質量提升等方法，實現醫療支出的合理控制，最終獲得科學適宜的經營補償。三是DRGs具備一定的質量風險控制職能。由于應用DRGs在醫療需求規模過大的情況下需要不同的質量控制方法，DRGs本土化的道路需要兼顧醫療質量風險控制目標與費用控制目標，通過設立DRGs的分組質量標準體系、完善DRGs監督機制等方法，使得患者的醫療服務質量風險、費用超額風險得到有效控制。

（四）DRGs控費的利益博弈機理

由于DRGs控費難免會影響到各方利益主體，不僅僅是影響醫院、醫保部門和患者主體，而且還要影響到藥企、醫療耗材企業等主體，使得控制費用的目標難免會促成各方主體的利益博弈。因此，DRGs控費需要通過間接方法來促使控費目標的達成。一是關注控費目標的共同關鍵點。也就是說，控費目標的達成需要DRGs選擇環節的科學優化，在“既不舍棄一方利益、又不造福一方利益”的情況下，促使患者和醫院以及醫保部門受益于DRGs本土化的應用成果。二是明確控費目標的邊界原則。也就是說，DRGs本土化的過程中需要出現多元化應用目標，但是其核心目標和邊界原則不能忽視。比如，在削減醫療費用的首要前提下，同樣需要保證醫保部門、醫療部門的DRGs應用目標，使得醫保基金的收支控制目標和醫療部門的醫療服務質量控制目標獨立達成。

三、強化DRGs本土化特色的優化策略

（一）科學測算DRGs

科學測算DRGs，醫院主要從兩點入手：一是合理測算病人的診斷過程。由于DRGs的本質參考依據是患者的診斷全過程，包括住院與否、病人手術發生率、藥物使用周期以及并發癥發生率等影響因素在內的，它們都是診斷過程的參考變量，應用DRGs需要對其實現顯著性強的科學統計分析，從而測算出合理的上百種DRGs類型。二是提升DRGs支付標準的科學性。這需要醫院充分考慮適宜的病組分類因素，同時結合病案首頁、ICD-10編碼分類以及實際地區的醫療特征實施特色化的DRGs標準設計，繼而保證DRGs支付標準的科學性。

（二）促使醫院信息化技術水平符合DRGs標準

由于DRGs建立病組類型、實施病組識別等過程都需要大量的信息數據支持，提升醫院的信息化技術水平是我國醫院提升DRGs本土化應用效益的主要途徑之一。一是加快削減手工信息錄入的統計工作占比。也就是說，由于個別醫院或其他醫療機構還存在手工錄入病組案例資料的情況，醫院需要盡快完善無紙化的病例數據錄入流程，使得醫院大部分的病組數據能夠被高效歸集和處理。二是科學構建DRGs的基礎數據庫。由于應用DRGs需要的數據類型不能被不規范的病組數據所識別，醫院需要構建大量病組資料的數據庫，通過設立衛生信息統計系統、應用衛生統計軟件等方式，從而實現病組數據的標準歸一、口徑處理，最終促使DRGs有力達成醫院的控費目標和非控費目標。

（三）完善和持續改進收費定額標準

完善和持續改進收費定額標準，是目前影響DRGs本土化效果的主要因素之一，因此，醫院管理者需要關注收費定額標準的完善途徑。一是合理確定收費定額標準的定位。也就是說，收費定額標準不是單一需求方或供給方決定的低標準或高標準，而是在考慮到國情、患者個體差異等因素的情況下，科學達成醫院醫保費用補償目標和患者降費目標。二是持續改進和探索病組定價方法。比如，通過運用平均社會成本法、剔除通貨膨脹因素法等方式，實現多種醫療費用情況的分級別、分周期測算，從而形成一個科學的與時俱進的病組定價標準。

（四）規避道德風險，強化DRGs支付的正向激勵職能

由于DRGs支付模式難免會出現負面激勵的情況，因此，DRGs加深本土化特征的過程中需要強化其正向激勵職能，從而有效的優化醫改環境，最終盡可能的規避道德風險、削減DRGs支付的負面激勵作用。具體來講，可以從兩方面入手：一是有力的防范醫療道德風險。這需要醫院設計懲戒力度足夠的DRGs績效監督方案，針對選擇病組不當、病組選擇不嚴謹的情況，醫院需要對其主要責任人實施績效扣罰或名譽懲戒，繼而有效降低應用DRGs的道德風險，最終達成醫療費用的控制目標。二是充分發揮出DRGs支付的正向激勵職能。這需要醫院不僅僅運用DRGs本身的控費模式，同時還需要運用其他的輔助工具實現DRGs的激勵效果，從而實現醫療費用的合理削減。比如，醫院可以完善或設計DRGs應用的具體績效指標，使得醫院醫生更樂意于提升DRGs選擇的科學性和嚴謹性，繼而保證醫患利益的共同兼顧，最終推動DRGs控費機理的充分發揮。

四、結論

綜上所述，DRGs本土化的過程依然還處于不夠先進的階段，醫院及其他參與主體還不能深入的理解DRGs控費的機理，因此，眾多醫療從業者或醫保部門人員需要明確應用DRGs的機制和原理，從而探索出適合各地區醫院、適合我國醫療國情的DRGs優化策略。

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