英國早期兒童指導中的社會工作

胡清 范庭衛

摘 要：英國兒童指導工作起源于上世紀20年代，直到40年代中期納入了福利系統。兒童指導診所中由精神科醫生、心理醫生、精神健康社會工作者三種專家在明確分工的基礎上共同工作，即早期的心理-生理-社會會診模式。診所中的社會工作人員有明確的從業資質要求，以勝任問題兒童的心理問題處理。二次大戰期間，社會工作人員的工作并沒有停止，并借此機會將兒童指導服務納入福利系統。了解國外兒童指導的發展過程，對于提高當代兒童心理服務工作水平有諸多借鑒和啟發。

關鍵詞：英國兒童指導;兒童心理服務;社會工作

兒童指導診所，即診斷和治療問題兒童的心理衛生專科診所（Jones，2002），通常由精神醫師、心理醫生、精神科社會工作者三種專家在明確分工的基礎上共同工作。兒童指導作為精神醫學的形式之一，用來干預、處理兒童可能經歷的任何情緒上和心理上的問題。所謂問題兒童的“問題”，通常以學業問題，情緒適應困難和不符合社會規范的行為，以及不當性行為為體現。愛丁堡大學精神病學教授David Henderson提出“童年時期的兒童可塑性決定了，童年是對未來發展至關重要的生活方式進行指導的理想時期”（Henderson，1931）。

一、美國模式的引入

1909年，美國精神病學家William Healey建立芝加哥少年違法心理病理研究所（Chicago Juvenile Psychopathic Institute），該機構旨在對兒童不良行為的多因素分析探究其背后的心理動因。Healy的開拓性工作為成為兒童指導運動的先導，芝加哥少年違法心理病理研究所被視為第一個兒童指導診所（Child Guidance Clinic） （Snodgrass，1984）。在對Healy產生影響的眾多兒童心理工作者的先驅之中，精神病學家Adolf Meyer的工作引人注目。作為美國心理衛生運動的重要人物，提倡精神疾病整體治療方法和心理生物（psychobiology）模型，強調身-心關系，和重視內部環境和外部環境，家庭微觀環境和社會宏觀環境以及生理和心理間的相互作用（Rosenberg，1998）。Meyer認為精神障礙的影響因素中，社會環境的扮演著重要角色。同時，一大批醫學改革者提出，醫學對于文化和社會的價值應有所體現。醫學模式和社會學模式的融合，形成了兒童指導診所的工作模式——以診所為單位，精神醫師、心理醫生和社會工作者組成會診小組，共同分析兒童問題的原因，確定指導方案。

在美國心理衛生運動推廣的背景下，20世紀20年代，兒童指導診所模式由美國傳入英國。 精神病學社會工作在第一次世界大戰后出現在美國，并被視為兒童指導運動的一個組成部分。而在將美國兒童指導診所模式引入英國并協助其落地的過程中，紐約聯邦基金會（The Commonwealth Fund of New York）的作用至關重要。Edward Harkness作為紐約聯邦基金會的首任總裁，有著“對社會改革的熱情承諾”，并“決心改善美國人的醫療衛生服務” （Fleishman，2007）。 20年代基金會的主要資助方向在于公共衛生類，費城兒童指導診所（Philadelphia Child Guidance Clinic）便是它的資助項目之一。1925年一個英國地方官員Anne Strachey在一次去美國考察的途中，觀摩了費城兒童輔導診所的工作情況。它是兒童指導運動的宣傳診所之一，Anne參觀后深受觸動并于歸國后聯系基金會成員。并在1926年再次去到美國見到了基金會的行政總監Barry Smith和他的助理Scoville （兩人都從事過社會工作），表明英國沒有美國這樣健全的兒童指導系統。Barry Smith匯報給了總裁Edward，總裁批準Scoville去英國考察、評估實際情況。此后Scoville成為了基金會與英國之間聯系的關鍵中間人。

二、精神科社工的培養

紐約聯邦基金會通過以下四項工作為英國兒童指導系統建立提供幫助：協助成立兒童指導委員會（Child Guidance Council）; 安排英國專家團隊赴美國學習并考察當地兒童指導模式;協助成立倫敦診所（The London Clinic）;在倫敦經濟學院（London School of Economics，簡稱LSE）開設精神科社工的教學課程和心理衛生專業文憑（Stewart， 2013）。

其中精神科社工的培養相對復雜，因為這是一項新興職業，不僅需要社會工作的背景，也需要具備一定的學術能力來接受心理學和精神病學知識。去美國參觀學習費時費資金，并不能作為長久之計，所以紐約聯邦基金會向倫敦經濟學院（LSE）提供資金，于1929年在社會科學管理系開設心理健康（Mental Health）課程。需要學習的課程內容包括兒童心理學、精神病學、生理學、法律和個案工作等課程。學生結業后可頒發心理健康結業證書，以此作為精神科社工的從業資格。在大學開設培訓課程是關鍵的一步，因為兒童指導專業人員的培養輸出是其發展擴大的基礎。

三、工作方法

兒童指導門診有三個具體的功能：診斷、治療和研究。英國診所的專業人員工作模式基本沿用了美國模式，一種等級式的團隊合作。診所中來自三種不同專業背景的工作人員協同工作：精神病學，心理學，和精神病學的社會工作。受過醫學訓練的精神病醫生的責任是進行身體和精神病檢查，心理醫生進行心理測試而精神社會工作者則關心孩子的生活環境。而精神科醫生通常占據著主導地位，他們具備生理醫學的知識，有過精神病院的臨床診斷經驗，對于人格的理解也能幫助他們更好的判斷行為背后更深層次的心理動因。有經驗的心理醫生絕不僅僅在于得到兒童智力測驗的分數，測試時他們在與孩子的溝通中會特別注意兒童對待測試的態度和反應時間等，這些都可以作為接下來診斷的參考信息。這也讓心理醫生具有了一定的臨床角色。而第三類工作人員——精神科社工（Psychiatric Social Worker），一戰后在美國新興出現，作為兒童指導團隊的成員之一。他們在家庭走訪方面的貢獻，被認為是十分重要的（Renton，1978）。受整體論（holism）影響，對兒童成長環境的監控和改善是兒童指導工作的重要內容，認為沒有天生的罪犯，只有不良的環境。社工的工作內容主要包括，在診所內詢問父母兒童的心理和生理狀況，遺傳情況，還有玩伴;診所外，調查家庭經濟情況，鄰居影響，父母的教養方式，是否有酗酒和婚外情等。接下來，他們會負責將診斷結果向家長和孩子傳遞信息，并督促施行治療建議，幫助家庭達到預期的效果。由于社工經常走訪家庭并具備一些心理病理學知識，他們甚至會在精神醫師的督導下，對家庭成員做一些心理治療（Stewart，2009）。同時，精神科社工通過與社會福利組織保持聯系，可以接收流浪兒童或其他受傷害的兒童，也可以通過它們為需要的孩子尋找寄養家庭。

員工需經過專門培訓和實習，才能應對診所內困難并且復雜的工作。英國心理健康臨時委員會（National Provisional Council of Mental Health）確定了以下診所員工錄用的資格標準：

精神醫師：要求有精神醫學學位;有精神病院工作經驗;有治療成人精神病方面的訓練;有處理患病兒童和正常兒童的經驗;有兒童指導的針對性培訓經驗。由于精神醫師人員存在短缺，后兩項要求有些醫師并沒有達到。

心理醫生：要求有心理學或教育心理學學位;有中小學教學經驗;有依據智力測驗結果實施對應教育方法的能力;可以勝任診所內的團隊協作。

精神科社會工作者：持有社會科學證書或其他受認可的同等的社會工作學歷;同時擁有心理健康證書。（Lydon， 1946）

四、二戰中的服務

30年代末，由于敵軍侵襲，英國政府將國家劃分為3個區域：空襲區、接收區、中性區。空襲區的兒童需要被轉移到接收區的家庭進行安置。如此大規模的人口遷移易造成接收區的管理混亂和由適應不良造成的被疏散兒童的心理問題。衛生部通知有經驗的精神科社工需要在接收區積極應對大疏散，以保證兒童精神健康。如前期由志愿者和社工對接收區安排的接納家庭的食宿條件進行調查，作為分離焦慮的預防性工作。到中期對被疏散的兒童進行心理評估，成立臨時寄宿制診所，接收有嚴重心理問題的兒童。戰爭期間個案研究也未曾停止，在針對劍橋地區兒童的一項研究發現，在原本家庭的生活中幸福感高的孩子，在寄養家庭中適應的最好。而面對分離最困難的兒童，是在原本家庭中就缺失幸福感和安全感的孩子（Stewart， 2013）。這也說明了成長時期的幸福程度、親子關系的親密程度對于個人未來精神健康、適應能力都有預見性作用。戰爭后期兒童指導實踐的社會作用，即對全社會精神健康的作用日益顯著。

五、余論

英國兒童指導工作先驅十幾年的努力，使兒童指導的科學性深入人心。作為新興學科的社會學和心理學也在實踐中得到長足的發展。精神科社工的需求量急速增加，因為他們在與父母溝通的工作中起到至關重要的作用。1944年教育法案和1945年（蘇格蘭）教育法案的通過正式將兒童指導納入國家福利制度，作為教育服務的一部分。在納入國家福利后，慈善捐贈也沒有完全停止，同時兒童指導被視為戰后重建的一項重要工作。納入國家福利后十年間，兒童指導診所數量和從業人員數量在不斷增加。教育部發布的1955年的數據顯示：由官方運營的診所有211所，共收治30944名兒童。1958年2月，英格蘭和威爾士的兒童指導診所數量（包含政府運營和其他方式運營）約為340家，蘇格蘭地區約為42家（Tyerman，1959）。以診所數量和接診兒童數量的不斷增多為體現，兒童指導的科學性被認可和接納。

20世紀30年代，北平精神病療養院在協和醫院腦系科主任雷門（R. S. Lyman）推動下，開始建立了包括社會服務、心理治療在內的精神病專業治療體（范庭衛，2013）。在心理衛生運動的影響下，兒童指導診所在北京、上海、杭州等城市設立。抗戰爆發后，兒童指導工作仍未停止，由心理學家、社會工作者、精神病學家組成的會診模式被倡導并得到應用（湯銘新，1948;范庭衛等，2010）。這一時期由于社會經濟落后加之戰亂的影響，兒童指導只在少數地方開展，處于實驗探索階段。但是，這一時期的探索，既包含著對西方兒童指導理論方法的學習，也包含了力求將西方理論方法中國化的努力。因此，值得從中外比較視角梳理這一時期的經驗教訓。

參考文獻

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[2] 范庭衛.從收容到科學治療：魏毓麟與北平精神病療養院的創建[J].中華醫史雜志，2013，43（06），345-350.

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基金項目：文章為2018年度江蘇省高校哲學社會科學研究重點項目的研究成果，項目編號：2018SJZDI207。

*通訊作者：范庭衛，蘇州大學，心理學系，副教授。