中年女性輕度焦慮抑郁障礙共病的中醫證候分布研究

孟建英，李小軍

（1.山西中醫藥大學，山西 晉中030619； 2.山西省中醫院，山西 太原030012）

焦慮抑郁障礙共病（Comorbid anxiety and depression，CAD）是指患者同時存在焦慮障礙和抑郁障礙，且病患癥狀符合各自障礙的診斷標準。但CAD 患者臨床表現不典型，起病隱匿且病程長，患者經常以失眠、頭痛、頭暈、不自主抖動、心慌心悸等為訴求，因此臨床需詳細詢問病情，否則易漏診、誤診。國內流行病學調查顯示：抑郁癥合并焦慮癥者67.2%，符合焦慮障礙診斷標準的患者達50%［1］，且中年女性正趨于更年期，雌激素水平下降，是一個具有特殊生理特點的群體，情緒障礙的發生率增加，且明顯高于同年齡段的男性［2］，現代醫學對于CAD 的認識尚不成熟，抗抑郁藥與抗焦慮藥依照臨床抑郁障礙和焦慮障礙分別給予，不良反應大，患者依從性差，臨床療效并不滿意［3］。然而，傳統醫學在西藥治療未起效或療效不滿意時進行干預，可明顯改善臨床癥狀從而起到與西藥的配合作用［4］，本研究從焦慮抑郁障礙共病的中醫藥治療出發，探討其中醫證候分布，為臨床辨證論治提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 417 例病例均來源于2018 年3月-2019 年3 月在山西省中醫院腦病科住院及門診就診的患者，其中年齡最小45 歲，最大59 歲，平均（53.4±1.05）歲；未婚者5 例（1.1%），已婚者375 例（89.9%），喪偶或離異者37 例（9.0%）；病程大于半年316 例（75.8%），小于半年101 例（24.2%）；其中未絕經131 例（31.3%），已絕經中年女性286例（68.4%）。臨床采集過程中由于中、重度型焦慮抑郁障礙共病患者會選擇專科醫院或者已長時間服用較大劑量的抗焦慮抑郁的西藥，其臨床表現不典型，四診信息過于雜亂，因此本研究從中年女性輕度焦慮抑郁障礙共病出發。

1.1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照《美國精神障礙診斷和統計手冊》［5］需同時符合焦慮障礙和抑郁障礙的診斷，即①注意困難；②睡眠不寧；③易疲乏；④易激惹；⑤焦躁不安；⑥易流淚；⑦興趣缺乏；⑧絕望；⑨自尊心低。以上9 項中至少出現4 項，且癥狀持續至少1 個月。

焦慮抑郁量表參照山西省中醫院自擬Zung自評抑郁量表標準：分界值為53 分，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁；Zung 自評焦慮量表標準：分界值為50 分，50<評分≤59 分為輕度焦慮，60<評分≤69 分為中度焦慮，評分>69 分為重度焦慮；并由兩位有經驗的臨床心理科醫師（包括1 名副主任以上級別的專家）進行診斷。

1.1.3 納入標準 符合診斷標準；符合輕度抑郁及焦慮自評量表分數；年齡在45～59 歲內的中年女性；生命體征平穩，無嚴重的語言或聽力困難，無智力發育遲滯，有一定表達能力，并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 臨床診斷為單項情感障礙者，即僅表現為抑郁障礙或焦慮障礙患者；抑郁及焦慮自評量表分數結果為中重度患者；青年或老年女性患者；生命體征不穩定，嚴重失語、失認，無法溝通者。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量估算 為確保因子分析的有效進行，所收集的樣本量不少于總變量的5～10 倍，本研究涉及的變量為51 項，納入病例417 例，符合樣本量要求。

1.2.2 制定臨床信息調查表 結合課題組意見，設計“中年女性輕度焦慮抑郁障礙共病的中醫證候特征研究臨床信息調查表”。主要包括：①知情同意書；②一般資料：性別、姓名、年齡、婚姻狀況、月經史；③四診信息調查表：按照《中醫臨床診療證候部分》對四診信息進行規范、整合，最終確定四診信息共54 項，其中主癥為8 項（包括情緒低落、興趣喪失、焦慮不安、膽怯易驚、緊張害怕、精神萎靡、心煩易怒、時時欲哭），兼癥為32 項（神疲乏力、心慌心悸、健忘、失眠、多夢、頭痛、頭暈、雙目干澀、耳鳴或耳聾、口干、口苦、咽干、咽有異物感、咳嗽咯痰、善太息、手足心熱、手足麻木感、脅肋脹滿、胸悶氣短、乳房脹痛、胃脘脹悶不適、納差、噯氣頻作、惡心欲嘔、腰膝酸軟、便秘、便溏、小便頻數、自汗、潮熱盜汗、月經不調、帶下異常），9項舌象（包括舌質淡紅、舌質紅、舌質暗紅、苔薄白、苔白膩、苔黃膩、舌有瘀斑瘀點、舌下脈絡暗紫、少苔）和5 項脈象（包括脈弱、脈弦、脈細數、脈弦滑數、脈弦澀），若有某項主癥在Excel 表記“2”，兼癥及舌脈象記“1”，無本癥狀記“0”，便于后續SPSS 統計的直接導入；④輔助檢查：參照山西省中醫院自擬Zung 自評抑郁量表及Zung 自評焦慮量表。

1.2.3 調查方法及質量控制 調查方法：本研究屬于橫斷面調查，調查方式采用問答式，根據信息調查表內容進行一對一詢問和測評，并負責將結果如實填入調查表，簽名確認。數據管理：利用Excel 表建立數據庫，數據庫內容全面涵蓋觀察表上的所有數據，為保證數據錄入準確無誤，采用雙人雙錄入、交互審核的形式。質量控制：為確保數據的真實性及有效性，對每個研究細節進行嚴格的質量控制，包括對臨床四診信息收集者進行集中專業培訓、反復核實數據錄入。

1.3 統計學方法

四診信息資料：將Excel 表建立的數據庫調入SPSS 25.0 進行數據處理、分析，首先進行四診信息的頻率表達，將所收集到的病例資料中出現頻率≤10%的四診信息剔除，并將出現頻率>10%的四診信息進行因子分析檢驗度檢測，通過檢驗后采用因子分析獲得總方差解釋中特征值大于1 的公因子，由此確定公因子的個數，在其所包含的四診信息中，選取符合標準的因子載荷系數相對應的四診信息，確定最終的公因子四診信息，并結合科室主任及副主任意見，將具有相關性的公因子進行合并，即得到了中年女性輕度焦慮抑郁障礙共病的證候類型，將每個證候所對應的四診信息帶回原數據進行一一比對、歸類，得出每個病患的證候類型，使用頻數表達，得出中年女性輕度焦慮抑郁障礙共病的中醫證候總體分布情況。由于中年女性生理性退變的特點，正處于絕經期前后期，因此本研究分析是否絕經的證候分布，屬于定性資料，使用頻數表達。

2 結 果

2.1 癥狀頻率

情緒低落51.6%，興趣喪失44.6%，焦慮不安52.5%，膽怯易驚24.7%，緊張害怕51.6%，精神萎靡25.4%，心煩易怒53.2%，時時欲哭26.4%，神疲乏力36.0%，心慌心悸43.9%，健忘21.8%，失眠70.7%，多夢32.6%，頭痛42.7%，頭暈47.5%，雙目干澀21.3%，耳鳴或耳聾14.6%，口干57.1%，口苦53.2%，咽干11.3%，咽有異物感11.3%，咳嗽咯痰21.6%，善太息26.1%，手足心熱12.5%，手足麻木感17.3%，胸脅脹滿29.7%，胸悶氣短26.9%，乳房脹痛30.5%，胃脘脹悶27.8%，納差71.2%，噯氣頻作31.9%，惡心欲嘔10.6%，腰膝酸軟12.9%，便秘33.6%，便溏27.3%，小便頻數11.0%，自汗21.8%，潮熱盜汗19.7%，月經不調42.0%，帶下異常11.8%，舌質淡紅17.5%，舌質紅69.3%，舌質暗紅12.9%，苔薄白33.1%，苔白膩30.5%，苔黃膩14.9%，少苔21.1%，脈弱14.4%，脈弦44.8%，脈細數21.8%，脈弦滑數13.9%共51 個變量。已剔除頻率小于10%的舌質紫暗（2.1%），舌下脈絡粗大暗紫（2.4%），脈弦澀（4.8%）3 個變量。

2.2 因子分析結果

選取頻率為10%以上的四診信息進行降維分析即因子分析。因子分析前進行效度檢驗，KMO檢驗中的值取0.5～1 之間，值越接近1，越適合做因子分析；Bartlett球形度檢驗顯著度<0.05，且值越接近0.00，橫斷面調查才有結構效應適合因子分析。結果顯示效度檢驗中KMO 值0.713＞0.7，Bartlett球形度檢驗近似卡方9315.232，自由度1275，顯著度<0.001，該資料適合做因子分析。在總方差解釋中特征值大于1 的有17 個，總累積方差貢獻率達到68.162%，因此提取17 個公因子作為主因子進行分析。

在進行四診信息提取時，選取17 個公因子中舌脈象除外的四診信息的因子載荷系數＞0.3（越接近0.5，說明該公因子對某個癥狀影響越大），舌脈象的因子載荷系數＞0.2，并參考中醫證候學、中醫診斷學的相關內容，及本科室主任及副主任的辨證判斷，對每個公因子所代表的病機及病位辨證進行歸類，結果詳見表1。

表1 旋轉后提取的公因子

2.3 合并后的各證型包含的癥狀及證候總體分布

剔除包含癥狀頻率<10%的病例，本項結果中共納入病例413 例。結合本科室主任及副主任意見，并參考中醫內科學將病性病位相似的四診信息公因子進行合并，初步得出各個證候包含的癥狀，將其帶入原始數據，進行一一匹配辨證，最終得出中年女性輕度焦慮抑郁障礙共病的中醫證候總體分布情況，結果見表2。

表2 合并后的各證型包含的癥狀及證候總體分布

2.4 中醫證型與絕經與否的關系

統計結果顯示：已絕經者以陰虛火旺證型（35.3%）最為常見，其后依次為肝郁脾虛型24.8%）、痰熱擾神型（18.5%）、肝氣郁滯型（10.8%）、心脾兩虛型（7.7%）、氣滯血瘀型（2.8%）；未絕經者以肝郁脾虛型（30.5%）最為常見，其后依次為陰虛火旺型（19.8%）、痰熱擾神型（19.1%）、肝氣郁滯型（17.6%）、氣滯血瘀型（6.1%）、心脾兩虛型（3.8%）。

3 討 論

焦慮抑郁障礙共病患者已成為女性不容忽視的健康問題，其一，目前我國仍處于認知率低、就診率低的危險情形，加之患者確診后對西藥依從性低，且副作用大；其二，實際臨床在面對焦慮抑郁障礙共病的患者，尤其是輕度，其失眠、頭暈、頭痛等的唯一訴求明確，四診信息過于集中于一點，讓其隱藏信息誤漏，或者其四診信息不相關，具有復雜性、模糊性、難辨性的特點，耽誤病情的最佳治療時間，因此從中醫藥整體治療變得刻不容緩。

因子分析是一種從分析各個原始指標的相關關系入手，找到支配這種相關關系的不可觀測的潛在變量，并用這些潛在的變量來解釋原始指標之間的相關性的多元統計分析方法，是運用降維的思路，將多變量簡化的統計方法，本研究從因子分析角度出發，利用降維思路將大量的四診信息融合，將具有相關性的四診信息歸整為一類，并用集中性的中醫證候來命名，這樣實現了降維思路，為四診信息的整合簡單化、概括化。

基于中醫藥在治療焦慮抑郁障礙共病上占據優勢，本研究從417 名患者的臨床四診信息出發，得出中年女性輕度焦慮抑郁障礙共病共6 個中醫證型，其中陰虛火旺比例最高，其后依次為肝郁脾虛型、痰熱擾神型、肝氣郁滯型、心脾兩虛型、氣滯血瘀型。涉及的主要臟腑是肝，其次是脾、心、腎；病性主要以陰虛、氣郁、氣滯為主，其次為痰熱、氣虛、瘀血，未絕經患者中以肝郁脾虛型比例最高，已絕經患者以陰虛火旺證型比例最高，以此為其臨床辨證提供診療思路，便于醫師制定診療方案，讓患者在疾病早期得到有效治療。但因子分析實際在應用中因地點、樣本等因素設定較局限，對于臨床參考意義有限，臨床仍需進行大樣本大范圍性的研究，為規范性治療焦慮抑郁障礙共病提供診療思路。