兒科學線上病案討論教學流程及經驗分享

楊敏 李晉蓉 高曉琳 溫嵩杰 喬莉娜

[摘? ? ? ? ? ?要]? 以兒科學新生兒病案為例，分享線上病案討論教學方法在臨床醫學教學中的應用流程及經驗。圍繞病案的病因、病理生理、臨床表現、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療及預防等多方面，掌握重點內容，鍛煉學生臨床思考、分析及解決問題等能力。而線上教學作為近年來發展應用較快的教學模式之一，在特殊時期由線下教學全面轉為線上教學，其中臨床病案討論模式線上教學縮短教學距離，線上模擬病案討論課堂，獲得較高的教學質量。

[關? ? 鍵? ?詞]? 病案討論;線上教學;兒科學

[中圖分類號]? G642 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2020）18-0158-02

臨床醫學生基礎學習內容包括內科、外科、兒科、婦產科、耳鼻喉科、眼科、病理生理、藥學、解剖學等一系列內容，不僅包含了多科醫學科目，每個科目還涉及大量專業名詞，學習記憶難度大。病案教學法是指以探究疾病過程為根本目標，逐一解決病案中涉及的問題，從而打造完整知識體系的教學模式[1]，其實質是一個理論與實踐互相融合的過程，加強基本知識鞏固和理解，有助于基礎知識實踐應用，有效解決傳統教學模式可能存在的參與度低、學習記憶等困難，提高學生成績及教學滿意度[2、3]。特殊時期所有教學都由線下轉為線上教學，以傳統教學方式視頻錄制與互聯網聯合教育為基礎，學生相對自主選擇學習時間，針對性反復觀看學習重難點內容。同時，聯合線上病案討論教學方法，利用互聯網軟件平臺支持，縮短分散各地老師與學生及臨床與課堂之間的距離，較高質量完成教學任務，利于醫學生人才儲備。本文以新生兒黃疸基礎知識教材及視頻學習為前提，開展臨床新生兒黃疸病案線上討論為例，分享病案線上討論經驗。

病案討論內容：

一、課前準備

課前按照教學大綱進行教案準備，并完成課前分組（9～10人/組，24組，分4次教學），以便知識準備，同時提前在學生熟悉的相關教學平臺（如QQ或微信）建群組，保障網絡平臺順暢使用，告知課上內容流程保障學生在準備上有針對性目標。同時發布公告：主訴：患兒，女，7天，因“反復皮膚黃染6+天”入院。上課流程告知：“上課時由各組結合病例依次發言（每組發言時間約5分鐘），請各組做好準備。上課流程包括：（1）總結病史特點（抽問）。（2）發言順序為：2組，結合病例，分析病因（注意分析每次入院病因）;3組，結合病例，分析病理生理;4組，結合病例，分析臨床表現（包括癥狀體征及輔助檢查）;5組，結合病例，分析診斷依據及鑒別診斷;6組，結合病例，分析治療（注意患兒每次治療是否恰當，下一步該如何處理）;1組，結合病例，分析疾病預防。（3）分組點評：1組點評2組;2組點評3組;3組點評點4組;4組點評5組;5組點評6組;6組點評1組。（4）隨機抽問。”

二、課堂教學情況簡要

（一）病史問答簡要總結（學生以已知主訴內容為前提，主動針對病案內容進一步提問，教師回答及引導）

1.皮膚黃染出現時間、程度、進展：生后未滿24小時患兒，經皮測膽紅素值為9.1mg/dL，皮膚黃染呈進行性加重，入院前5天查血膽紅素為“總膽紅素289μmol/L、非結合膽紅素 278μmol/L”，入院前3天復測膽紅素為17.7mg/dL，入院當日復測膽紅素為21.6mg/dL。

2.診治經過：先后經歷未處理，門診予以“金雙歧”口服，皮膚黃染未能得到糾正，藍光光療1天并予以配方奶喂養后皮膚黃染有緩解，但出現反復并再次加重。

3.伴隨癥狀：病程中患兒無發熱、抽搐、拒奶等表現。近2日奶量明顯下降、并有精神差，大便色黃、略稀，小便色黃。

4.出生情況及個人史：G3P2+1，孕38+5周順產娩出，出生體重3050g，Apgar評分1-5-10分鐘均為10分。胎膜早破5h，臍帶繞頸1周，羊水清亮。生后即開始純母乳喂養。出生體重3050g，生后予以乙肝疫苗接種，已注射VitK1。生后半小時開奶、純母乳喂養，按需喂養（具體喂養量不詳），喂養間隔時間3～4小時。生后6小時解第一次小便，生后36小時解第一次大便。

5.家族史：母血型O型RhD陽性，孕期定期產檢未提示異常，既往體健，既往孕2次，產1次，人工流產一次。父血型A型Rh血型不詳，既往體健。姐姐3歲，體健，新生兒期曾有黃疸表現，但未予以特殊處理。

6.查體：T36.8℃，HR150次/分，RR40次/分，BP72/36mmHg。足月成熟兒貌，反應欠佳，刺激后哭聲小。全身皮膚呈重度黃染，手足心均可見黃染，軀干部皮膚散在少許紅色斑丘疹。前囟平軟、張力正常。鞏膜可見明顯黃染。氣促，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕鳴。心律齊，心音有力，心前區未聞及確切雜音。腹軟，腸鳴無增強及減弱，肝臟肋下2cm，質軟，脾未觸及。四肢肌張力稍增高，覓食、握持反射均減弱。

7.輔助檢查：血常規示WBC10.9×109/L，N53%，RBC4.55×1012/L，Hb140g/L，PLT189×109/L，CRP5mg/L;膽紅素示TSB 385μmol/L、非結合膽紅素378μmol/L（22.23mg/dl）。

（二）隨機抽點1～2名同學總結病史特點并做點評

學生總結病史特點后，教師簡單點評“優點：同學們病史特點總結簡潔明了、重點突出、邏輯尚可;不足之處在于總結時未提及年齡、胎糞問題，無論是兒童還是成人，各個年齡階段在病因、病理生理、臨床表現、處理及預防等方面常常存在不同的側重點，切記患者基本信息及出生情況的重要性與疾病經過等同樣重要。

（三）按順序依次發言及各組同學按次序相互點評

按順序依次發言環節，由于提前準備，各組發言都比較充分全面，但結合病例分析部分存在遺漏或辨別不清，例如該患兒反應欠佳、刺激后哭聲小，神經系統存在異常，幾乎所有同學均確定為膽紅素腦病表現，完全排除新生兒敗血癥;此處從癥狀、體征及輔助檢查等方面簡要提醒同學排除診斷應如何進一步排除，學生拓展了臨床思維，并熟悉了相關知識。

學生在相互點評環節基本都能抓住重點，通過互相點評、提問，同學彼此促進思考和表達，拓展了學習內容。例如：（1）同學發言過程中提及膽紅素腦病分期為一至四期，經其他同學提醒和補充后，能更加準確地了解分為警告期、痙攣期、恢復期及后遺癥期四期，并且前三期稱為急性膽紅素腦病，后一期稱為慢性膽紅素腦病。（2）關于新生兒高膽紅素血癥治療，有同學提問換血治療的方法，較多同學能比較全面地回答該問題。

（四）隨機提問

1.對于重點掌握內容，做到重點提問。如生理性黃疸及病理性黃疸的鑒別，學生均能很快給出相應答案，但遺漏膽紅素曲線圖百分位，經提醒后均能全面掌握相關內容。

2.對于了解內容，做到簡單提醒。對于該患兒，應首先考慮診斷ABO溶血還是RH溶血，少部分同學存在認知不清，需要提醒同學從癥狀、體征、輔助檢查等方面進行診斷和鑒別。

3.教師總結、同學相互提問及解答，課堂氣氛活躍，參與度很高，既掌握了重點內容，又拓寬認知新進展。

（五）最后提醒學生完成課后小測試

以課堂知識預習為前提，課堂學習為基礎，課后小測試及課后問答再進行鞏固，圓滿完成了教學任務。

（六）課后一對一解答

部分學生在課后自我消化知識及完成課后小測試過程中，存在認知不清問題，通過網絡通信等模式一對一解答（如QQ或微信）。如對同一膽紅素值在兩種光療相關曲線可能存在矛盾表示疑慮，兩種光療曲線為：生后時齡膽紅素風險評估曲線（Bhutani曲線）及>35周新生兒不同胎齡及不同高危因素的生后小時齡光療曲線。從不同曲線來源及臨床推薦應用等方面告知學生兩種曲線的區別及臨床上應用情況，及時解決學生的疑惑，幫助了解學生知識掌握程度，同時加強師生交流。

線上病案討論有助于提高學生學習興趣及主動參與度、學生學習認知能力、分析和解決問題能力的培養，教學相長[4]。但是有豐富經驗的臨床醫生作為教師，需要耗費更多的時間和精力，在臨床工作與教學間仍需進一步調整以平衡臨床工作及教學工作。

參考文獻：

[1]俞洋.病案教學法在中醫教學中的應用[J].大學教育，2013（22）：112-113.

[2]劉梅.淺論病例討論法在提升臨床醫學專業教學質量中的應用價值[J].當代醫藥論叢，2017，15（15）：94-95.

[3]史曉薇.病案教學法在兒科學教學中的效果探討[J].醫學教育研究與實踐，2017，25（4）：649-651.

[4]單麗沈，周倩蘭，尚云曉.病案教學法應用于兒科教學的體會[J].中國繼續醫學教育，2017，9（14）：13-15.

編輯 曾彥慧