葫蘆夜交湯對腦卒中后抑郁病人神經心理的影響

郭冬麗，周哲屹，2，徐 宏，盧昌均

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后很常見的并發癥，一般在腦卒中急性期(約1個月)后開始出現。有研究發現腦卒中后3個月內的PSD發病率為18%～60%[1]。PSD以腦卒中后出現興趣減低、不喜交流、容易疲勞、情緒低沉等癥狀為主要表現，常伴有食欲減弱、思維遲鈍、悲觀絕望等，嚴重者可能有自殺傾向及行為異常。PSD病程較長，療效不佳，嚴重影響病人的生存質量，極大地加重病人家庭負擔，可能增加腦卒中的再發率和死亡率。目前國內西醫治療多以單胺氧化酶抑制劑及三環類抗抑郁藥為主，但這些藥物的依賴性強，不良反應多，造成病人依從性差[2]。近年來，本課題組運用壯醫藥方葫蘆夜交湯治療PSD取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取柳州市中醫醫院2013年3月—2016年3月腦病科住院及門診確診為PSD的病人60例，隨機分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組，男16例，女14例；年齡45～76(63±9)歲；病程4.0～22.0(13.7±5.1)周；腦梗死26例，腦出血4例。對照組，男17例，女13例；年齡42～80(62±10)歲；病程3.0～23.0(14.1±5.4)周；腦梗死27例，腦出血3例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05。

1.2 診斷標準 腦卒中診斷標準參照全國高等院校教材《神經病學》(第6版)中腦梗死、腦出血的相關診斷[3]，經頭顱CT或者頭顱磁共振(MRI)影像學檢查確定。PSD的診斷標準參照中國精神障礙分類及診斷標準(CCMD-3)中關于腦卒中后抑郁的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥18分；③年齡18～80歲；④意識清楚，沒有嚴重失語，能配合問答及量表填寫；⑤既往無其他精神異常類疾病；⑥除外采用其他用藥或治療可能影響評價指標者；⑦知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①有嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者；②哺乳期或妊娠期病人；③依從性差，不能配合治療者。

1.5 脫落標準 ①治療過程中出現病情加重、腦梗死再發及其他原因不能繼續原方案；②治療過程中出現嚴重的不良反應；③治療過程中病人要求退出者。記錄病人情況，納入最終統計中。

1.6 方法 兩組均采用腦卒中的常規治療，包括降糖、降壓、穩定斑塊等，輔以心理輔導、康復訓練。對照組予以鹽酸帕羅西汀片(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10950043)，每次20 mg，每日1次；觀察組在對照組基礎上加用葫蘆夜交湯(組方：葫蘆茶15 g，夜交藤10 g，玉郎散10 g，大紅鉆15 g，白芍20 g)，上五味藥，加水1 000 mL，煎至400 mL(由我院煮藥室統一制備，分裝成每袋200 mL，常溫或低溫0～5 ℃保存)，每日1劑，早晚2次飯后1～2 h分服(每次200 mL)，4周為1個療程。

1.7 療效評定標準 兩組病人均于治療前與治療后2周、4周進行量表評定。以HAMD評分[5]為療效評價標準，①治愈：治療后HAMD總分<8分或減分率>75%；②顯效：治療后HAMD總分較治療前減少>50%，且≤75%；③好轉：治療后HAMD總分較治療前減少>25%，且≤50%；④無效：治療后HAMD總分較治療前減少≤25%或病情惡化。減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為90.0%，對照組總有效率為76.7%，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，P>0.05。

2.2 兩組HAMD評分比較 治療后2周、4周兩組HAMD評分均較治療前降低，治療4周后組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別例數治療前治療后2周治療后4周對照組3022.65±6.4718.61±6.58①13.25±4.68① 觀察組3023.42±7.0415.54±5.63①10.76±4.59①②

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組同期比較，②P<0.05。

2.3 兩組睡眠積分量表評分比較 治療2周、4周后兩組睡眠積分量表評分均較治療前下降(P<0.05)，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后睡眠積分量表評分比較(±s) 單位：分

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組同期比較，②P<0.05。

3 討 論

PSD作為腦卒中最常見的并發癥之一，能夠影響病人心理健康，還會對病人神經康復產生較大影響，導致病情惡性循環，病程延長。Paolucci等[6]通過大樣本、多中心研究認為PSD 1周后發病率為36%，其中輕度抑郁狀態占80%。國內研究認為其發生率為41.8%[7]。PSD發病機制目前尚未完全明確，內源性機制學說目前占主導地位，認為腦部神經遞質的改變發揮重要作用，腦卒中后損傷了與情感表達相關的神經元，影響神經遞質的傳遞，導致神經內分泌失調，從而引起精神情感障礙[8-10]。抑郁癥相關的神經遞質中，5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)發揮重要作用。研究發現，5-HT、NE等神經遞質具有廣泛生物學活性，參與人體多種心理反應及應激反應，如睡眠節律、精神活動、情緒反應等，其分泌減少或表達受限，均可導致抑郁發生[11-13]。5-HT能神經元和NE能胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底神經節到達額葉皮質，腦卒中導致邊緣系統-皮質-紋狀體-丘腦等神經元缺血缺氧、壞死，神經遞質通路破壞，影響區域內的NE能和5-HT能的神經通路，使NE和5-HT含量下降[14]。另外，研究發現，腦卒中后體內炎性因子增加，如白介素6、腫瘤壞死因子等，此類炎性因子在體內積聚引起的繼發炎癥損傷進一步導致抑郁的發生風險升高[15-17]。睡眠對人體體力和腦力恢復以及精神活動正常進行起積極作用[18]。睡眠障礙在PSD的病人中很常見，同時也是病人最為痛苦的臨床癥狀之一。睡眠障礙和絕望感、焦慮、軀體化等癥狀在PSD 病人中較嚴重[19-20]。李沖等[21]認為腦梗死病人會出現睡眠量的減少，伴睡眠質的改變，尤其以快速動眼期(REM)睡眠時間及活動度的改變為特征。PSD出現睡眠障礙的可能機制是：①腦卒中直接損害了睡眠覺醒系統；②腦卒中損害了第三腦室側壁或下丘腦，使病人出現持久性昏睡；③腦卒中后的神經生物學改變，影響了神經遞質NE能和5-HT能神經通路的神經遞質，導致NE和5-HT含量下降[22]；④社會心理等影響。

目前針對PSD的治療方案臨床仍以藥物為主，包括三環類抗抑郁藥(TCAs)、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)、5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)、5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRIs)等，但因抗抑郁藥物起效時間慢，遠期療效不確切，并有嗜睡、體重增加、震顫、消化道反應、便秘、癲癇等不良反應，使病人的依從性較差。心理治療也是PSD的常用方法，個體化的心理支持和健康教育可以改善抑郁病人癥狀，建立良好認知和行為方式，但對于腦卒中病人而言，由于大腦功能受損，很多病人合并認知功能障礙，理解、言語功能下降，心理療法臨床使用受限。隨著現代康復手段的發展，新型物理治療也被廣泛使用[23-24]。傳統中醫藥不僅歷史悠久，且因價格低廉、療效確切、安全無毒副作用，在PSD的治療中也被廣泛應用[25]。 壯醫理論認為，疾病并非無中生有，乃系氣血分配不均衡，同時受到痧、毒、蠱、瘴、風、濕等邪氣的侵犯，天、地、人三氣失調，從而不能同步運行，或使人體三道兩路(谷道、氣道、水道和龍路、火路)阻塞，則出現機體功能障礙，而藥物經口直接進入谷道，通過龍路、火路網絡輸布全身，直達病所，從而起到治療作用[26-27]。壯醫中無“腦卒中后抑郁”的病名，亦無中醫郁病的名稱。通過對壯醫文獻整理，本課題組認為，PSD相當于壯族喃咩唅病，屬于火路內科疾病。火路病主要發病機制是外感毒邪或內傷之毒傷于火路，導致火路氣滯或火路瘀阻，使火路輸布功能失調，進而三氣運行不能同步而發病，而出現情緒消極、興趣減弱、思維遲鈍、食欲減退等臨床癥狀[28]。火路病的治療原則當祛邪解毒、疏通火路(行氣通路、祛瘀通路)，即祛除外感或內傷之邪毒，使火路通暢，傳導正常，從而達到三氣同步。

葫蘆夜交湯由葫蘆茶、夜交藤、玉郎散、大紅鉆、白芍藥5味藥物組成。夜交藤味甘微苦，入心、肝經，有養血安神、祛風通絡的功效，為主藥。葫蘆茶，又名剃刀柄、蟲草等，為豆科山螞蝗屬植物，有清熱解毒、消積利濕等功效，為母藥。玉郎散為壯族傳統民族藥，為幫藥，用于治療血虛頭暈、失眠、中風偏癱等疾病。近年來，研究表明玉郎散還具有補氣、補血、抗缺氧、提高免疫力等作用[29]。大紅鉆為壯族民間常用藥物，屬壯族火路常用藥，其氣清香、味澀苦、性平，有祛風除濕、理氣止痛等作用，可用于諸氣血瘀滯之證，為幫藥，臨床常用于風濕、半身不遂、產后風癱等[30]病癥的治療。白芍藥入肝、脾經，有養血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗之功，為帶藥。此方反映了壯醫典型的組方原則，五藥合用，清熱解毒、祛風除濕、調暢氣血，使火路通暢、傳導正常，從而達到氣血調和、三氣同步的生理狀態。本研究結果表明，葫蘆夜交湯配合西藥帕羅西汀治療PSD，可有效減少HAMD評分，減輕病人抑郁癥狀，療效較好，并能顯著改善病人的睡眠質量。但夜交葫蘆湯通過何種機制進行作用，是否能夠影響病人腦內的神經遞質情況值得探討。

綜上所述，夜交葫蘆湯配合帕羅西通可以改善PSD病人臨床癥狀和睡眠情況，療效確切。但本研究觀察時間尚短，病例數較少，葫蘆夜交湯治療PSD的多中心、大規模、病例對照研究仍需進行，其作用機制有待于進一步研究。