縣域醫共體建設試點醫院的實踐與成效分析

林建潮

紹興第二醫院 ，312000 浙江 紹興

為進一步促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層醫療服務能力，促進醫療資源上下貫通，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求[1]，浙江省于2017年9月下發《關于開展縣域醫療服務共同體建設試點工作的指導意見》，并與2018年初，挑選淳安縣、余姚市、柯橋區等11個縣(市、區)作為縣域醫共體首批試點建設單位。作為全省首批醫共體建設試點單位之一的柯橋，積極踐行“三統一、三統籌、三強化”的醫共體建設思路[2]，全力打造“管理統起來、制度活起來、信息聯起來、醫生動起來、能力提起來、慢病管起來、健康強起來”的醫共體“柯橋模式”，基本建立“管理統一、服務同質、責任共擔、利益共享”的醫共體工作機制。本文擬通過比較縣域醫共體建設試點醫院實施一年前后醫療業務相關指標和財務運行指標等數據，以評價縣域醫共體建設的實際成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

資料來源于柯橋區縣域醫共體建設某試點醫院2017、2018年度數據報表系統，該醫共體由一家三級乙等綜合醫院(醫共體總院)和周邊4家鄉鎮衛生院和3家社區衛生服務中心(醫共體分院)組成。資料信息包括2017、2018年度醫共體總院和7家分院的醫療業務收入、財務運行狀況、專家門診、帶教查房、技術培訓、家庭醫生簽約等數據。

1.2 方法

自2018年初醫共體成立以來，各醫共體單位進行法人變更，統一由醫共體總院院長任醫共體法人。同時成立醫共體管理辦公室，設立醫療質量管理中心、人力資源管理中心、醫保和財務管理中心、公共衛生管理中心、后勤保障管理中心、中醫推廣應用及招投標管理中心等7個管理中心。醫共體建設試點醫院內部建成統一的檢驗、影像、心電診斷和消毒供應等共享服務中心，降低成本、提升資源利用效率，實現縣域內檢查結果互認共享[3]。以縣級醫院為龍頭，全面整合醫共體試點醫院內部人財務等資源，形成管理、服務、利益和責任等共同體，通過在醫共體分院成立專家工作室等形式，每周定期下派醫共體總院醫療、護理、醫技等專家幫扶各醫共體分院，以提高基層醫務人員醫療服務能力。醫共體總院根據各分院所覆蓋區域患者的不同需求，積極與各分院進行學科對接，統籌各分院錯位發展。建立門診和住院雙向轉診信息平臺，組建家庭醫生服務團隊，開展多種形式的簽約服務，加強對轄區內慢性病的全程管理。通過比較醫共體成立前后一年來醫共體總院和各分院的門急診人次、門診總收入、門診均次費用、出院人次、住院總收入、住院均次費用、醫療總收入、住院手術人次、床位使用率、門診轉診人次、住院轉診人次、家庭醫生簽約人數等數據，客觀評價醫共體試點醫院的建設及成效。

2 結果

2.1 醫共體試點醫院成立前后門急診人次、收入、均次費用比較

該醫共體試點醫院成立一年來，2018年各醫共體分院的門急診人次較2017年有明顯提升，增幅均超過總院A(1.03%)，其中以分院C、分院B、分院D的增幅為最高，醫共體分院門急診人次同比增幅是醫共體總院的近6倍。在門診總收入中，2018年除了分院G的增幅(3.59%)低于醫共體總院A(4.02%)，其余6家醫共體分院增幅(6.89%)均高于醫共體總院A。2018年，醫共體總院門診均次費用較2017年上漲2.95%，而醫共體分院門診均次費用僅上漲0.72%，其中分院C、分院D、分院G三家分院門診均次費用較去年均有所下降。見表1。

表1 醫共體試點醫院成立前后門急診人次、收入、均次費用比較

2.2 醫共體試點醫院成立前后出院人次、住院總收入、住院均次費用比較

2018年醫共體總院出院人次較2017年下降1.03%，各分院出院人次較2017年上漲5.92%，其中以分院G的增幅為最高，達47.9%。其次為分院C和分院D。醫共體分院住院總收入的增幅(9.15%)是醫共體總院(3.38%)的2.7倍。2018年醫共體分院的住院均次費用的增幅(3.06%)低于醫共體總院(4.46%)，其中分院C、分院D、分院G、分院H的住院均次費用均低于2017年。見表2。

2.3 醫共體試點醫院成立前后醫療總收入、住院手術人次、床位使用情況比較

2018年各醫共體分院的醫療總收入增幅均高于醫共體總院(3.65%)，醫共體分院醫療總收入增幅是醫共體總院的近2倍。2018年醫共體總院和分院其住院手術人次與2017年相比均有減少，其中以分院E(-13.06%)和分院H(-15.10%)的降幅為最大，但分院B和分院G卻有明顯提升。各醫共體分院2018年床位使用率較2017年均有所上升，其中以分院C的床位利用率最高(98.29%)，而醫共體總院2018年床位使用率較2017年有所下降。見表3。

表2 醫共體試點醫院成立前后出院人次、住院總收入、住院均次費用比較

表3 醫共體試點醫院成立前后醫療總收入、住院手術人次、床位使用率比較

2.4 醫共體試點醫院雙向轉診、幫扶、進修培訓、家庭醫生簽約情況

2018年醫共體總院向各分院下轉門診人次543人次，各分院向總院上轉門診人次1 115人次；醫共體總院向各分院下轉住院人次82人次，各分院向總院上轉住院人次433人次。2018年醫共體總院向各分院下派中、高級醫生，護士，醫技人員共計402人次，其中下派醫生204人次，護士57人次，醫技141人次。2018年醫共體總院各類專家(包括醫生、護理、醫技)在各分院專家門診人次達8 268人次，帶教查房338次，技術培訓144次。家庭醫生團隊簽約人數為149 398人，簽約居民在各分院(社區衛生服務中心)就診(包括門診和住院)人次數達659 705人次。

3 討論

長期以來，我國優質醫療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡，特別是基層衛生人才的短缺嚴重阻礙了分級診療的有序開展，成為制約衛生事業健康發展的突出短板[4]。浙江省于2018年初試行縣域醫共體建設試點，推動醫共體醫療資源有效整合，創新縣域醫共體管理體制，統籌推進醫療、醫保、醫藥“三位一體”改革，強化縣域醫共體醫療服務能力建設。

區域醫共體試點醫院內部影像、檢驗、心電診斷等共享服務中心的建立和檢查結果的互認，使廣大患者避免了二次檢查，節約了醫療成本。共享平臺的建設使得基層醫療機構的門診量、住院量得到了大幅提升，提升了資源的有效利用率[5]。2018年醫共體各分院的門急診人次增幅(6.13%)是醫共體總院(1.03%)的近6倍，醫共體各分院住院人次出現較大幅度增長(5.92%)，而醫共體總院住院人次出現負增長。但這種基于政府特別支持和醫共體總院單向幫扶各分院的情況下，會對醫共體總院的發展造成潛在的不利影響。因此，如何進一步平衡醫共體內部存在的利益共享、投入和匯報分配等問題，將會影響不同層級醫療機構在提供服務方面的積極性。明確醫共體總院和各分院單位的功能定位，重點強化鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)全科、康復、老年病、慢性病以及中醫特色服務等功能。如因分院D離總院最近，故每周定期派全科和疼痛康復專家進駐；因分院C地處工業園區，故派以手外科為主的創傷骨科專家進駐。經過一年的幫扶和努力，2018年分院C、分院D的門急診人次、門診總收入、出院人次數等增幅明顯高于醫共體總院。

分級診療和雙向轉診是優化我國當前醫療體系的重要路徑[6-7]，柯橋區縣域醫共體試點醫院通過優化配置醫共體內所有床位、設備、號源等資源，實行藥品、耗材和設備等統一集中采購[8]。通過制定基層醫療機構首診疾病目錄、縣域內就診疾病目錄，出臺縣域內轉診疾病目錄和縣域外轉診目錄；通過建立門診、住院雙向轉診服務平臺，推動基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動的診療模式的建立。但基層醫療機構醫療質量和技術水平較弱以及藥品選擇面較少，無法滿足患者需求。更為嚴重的是，醫共體總院出于自身經濟利益的考慮，不愿將患者下轉基層醫院，導致醫共體內尚未形成有效轉診機制，以單向上轉為主。2018年醫共體試點醫院內門診上下轉診的比例為2.05 ∶1，而住院上下轉診的比例達5.28∶1。醫共體總院網上號源開放比例超過90%，其中面向基層醫療機構提前10天開放號源，面向醫共體總院提前7天開放號源。優質號源的提前開放進一步規范了轉診程序，暢通了轉診通道，構建了縣域醫共體試點醫院內部有序、連續、系統的醫療服務模式，有效緩解了基層群眾就醫困難的問題。