中醫藥治療惡性腫瘤相關性貧血現狀

吳鑫陽 方明治

摘要：惡性腫瘤相關性貧血常出現在惡性腫瘤發病及放化療治療過程中，影響治療及預后。其發病機制復雜，與腫瘤病情進展、放化療副反應等密切相關。西醫主要通過輸血或促紅細胞生成素（EPO）皮下注射對癥處理，起效快但維持時間短，治標不治本;中醫通過辨證論治，采用中藥復方、中成藥及中藥注射劑等治療方法，具有健脾益氣，滋養肝腎，祛瘀生新等功效，起到標本兼治的作用。本文就惡性腫瘤相關性貧血的病因病機、中醫藥治療方法作一綜述，以期為臨床及基礎研究提供參考。

關鍵詞：惡性腫瘤;貧血;中醫治療

中圖分類號：R556.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.010

文章編號：1006-1959（2020）06-0031-04

Abstract：Malignant tumor-related anemia often occurs during the onset of malignant tumors and during radiochemotherapy， affecting treatment and prognosis. Its pathogenesis is complex and is closely related to tumor progression， side effects of chemotherapy drugs， and side effects of radiotherapy. Western medicine mainly treats symptomatically by transfusion or subcutaneous injection of erythropoietin （EPO）， which has fast onset but short maintenance time， and does not treat the symptoms at all. The traditional Chinese medicine adopts syndrome differentiation and treatment， and adopts traditional Chinese medicine prescriptions， proprietary Chinese medicines， and traditional Chinese medicine has the effects of strengthening the spleen and nourishing qi， nourishing the liver and kidney， Quyu Shengxin and other effects， play a role in treating both the symptoms and the symptoms. This article reviews the etiology and pathogenesis of malignant tumor-related anemia， and Chinese medicine treatment methods， with a view to providing references for clinical and basic research.

Key words：Malignant tumor;Anemia;Traditional Chinese medicine treatment

惡性腫瘤相關性貧血（cancer related anemia）是指造血組織以外的各種惡性腫瘤所引起的貧血。貧血表現類型和嚴重程度因惡性腫瘤種類、病程和治療方法而異，臨床表現因腫瘤種類、發生部位及轉移擴散程度而異。一般惡性腫瘤晚期貧血癥狀較初期嚴重，多與化療或放療引起的骨髓抑制、骨髓轉移癌、患者免疫力低下繼發的感染、營養不良等綜合因素相關[1]。本病屬中醫“虛勞”“血枯”“血虛”等范疇。目前西醫治療主要采用輸血或促紅細胞生成素（EPO）對癥處理，但存在作用時間短、EPO抵抗、治療花費高等一系列問題。近年來，中醫治療惡性腫瘤所致貧血的研究逐漸增多，通過辨證論治在治療上具有針對性強、療效持久、副作用小等優勢，值得進一步深入研究。本文就惡性腫瘤相關性貧血的病因病機、中醫藥治療方法進行綜述。

1病因病機

惡性腫瘤相關性貧血的病理性質總屬本虛標實，多因正氣虧虛，癌毒內生所致，全身屬虛而局部屬實。外感邪毒、情志失調、飲食不節等導致臟腑功能失調、氣血津液運行失常，終致氣滯、血瘀、痰凝、濕聚、熱毒等相互糾結，日久形成有形之積塊故而為病。

1.1虛證以肝脾腎三臟失調為主 ?腎為先天之本，脾為后天之本，肝主藏血，肝、脾、腎三臟對于血的生成和運行起著非常重要的作用。生理狀態下，脾主運化主統血，腎主藏精，肝主藏血，《靈樞·決氣》云“中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血”，中焦脾胃受納運化飲食水谷，吸取精微物質，入于脈中化而為血;脾主統血，統攝血液行于脈中而不溢出脈外;腎主藏精，精能生血，肝主藏血，精血同源，腎精依賴肝血補充，肝血依賴腎精滋養;肝、脾、腎功能正常，則血液化生有源，補充腎精與肝血，腎氣充沛亦可促進脾胃運化，有助于血液化生、行于脈內，不致貧血。而在惡性腫瘤的病理狀態下，因氣滯、血瘀、痰凝、濕聚、熱毒等相互糾結，或放化療耗傷正氣，而致肝脾腎功能失調，脾失健運，不能受納運化水谷，氣血無以化生，脾氣虧虛，脾不統血，血溢脈外，導致失血;肝藏血功能失職，則貯藏血液減少，引起血虛，或導致各種出血;久病傷腎，腎精不足，不能化血，無法補充肝血，最終形成貧血。

1.2實證因瘀血而起 ?惡性腫瘤相關性貧血與瘀血密切相關，瘀血既是惡性腫瘤形成的病因，亦是其病程發展的病理產物，一方面血行瘀滯，結而成塊導致癌病;另一方面癌病耗傷、阻滯氣血，氣虛氣滯又致血瘀，故而所謂“瘀血不去，新血不生”，最終導致貧血。婁彥妮等[2]研究發現，在惡性腫瘤相關性貧血的治療中，因虛所致占75.61%，其中以脾腎兩虛、氣血兩虛及脾虛血虧證居多，而實證占14.63%，虛實夾雜證占9.76%。榮秀梅[3]等認為，本病虛證以氣虛多見，實證以血瘀多見，證候多虛實夾雜，但以虛為本。

2中醫藥治療方法

2.1中藥單藥治療 ?現代中藥藥理學研究表明[4]，部分補氣血、健脾補腎之品具有升高紅細胞（RBC）及血紅蛋白（Hb）的作用，可以用于本病治療，其中：①黨參具有補中益氣養血功效，黨參多糖能促進脾臟代償性造血功能;郭立忠等[5]通過對放化療后出現骨髓抑制的腫瘤患者進行研究，將16 g璐黨參花粉分成2次進行溫水沖服30 d，可提高患者Hb水平，增加RBC計數，總有效率達90%。②鹿血晶具有補氣養血功效，其富含多種脂類、多糖及礦物質，同時含有豐富的造血干細胞和多種造血因子[6]。董涵之[7]等研究表明，化療后貧血的乳腺癌患者經EC方案化療（表柔比星+環磷酰胺）后加用鹿血晶，結果顯示化療后2周患者RBC計數及Hb水平均明顯升高。③當歸為“補血活血”要藥，當歸多糖可促進造血干細胞的增殖，并延緩其衰老而發揮補血作用。張明等[8]研究發現，當歸水煎液能提高失血性血虛小鼠肝臟指數、胸腺指數，降低脾臟指數，提示當歸具有較好的補血作用。④熟地黃具有滋陰補血，益精填髓功效;熟地黃多糖為其補血有效成分[9]。黃霞[10]研究發現，熟地黃多糖對小鼠化學性損傷、放射性損傷均有明顯的保護作用，對血虛模型小鼠外周血象、骨髓有核細胞下降均有拮抗作用，對小鼠造血干細胞具有促進增值、分化作用，從而顯示其補血功效。⑤阿膠具有補血滋陰之效;阿膠含有明膠、蛋白質賴氨酸、組氨酸、精氨酸、蘇氨酸、微量元素等多種有效成分，具有促進造血功能的作用，能提高RBC計數和Hb水平。黃金菊等[11]研究表明，西醫治療癌癥的基礎上聯合香砂六君補骨脂湯合四物湯加服阿膠15 g，結果表明治療后患者RBC計數、Hb水平均升高。⑥紫河車具有溫腎補精，益氣養血功效;紫河車含有紅細胞生成素，紫河車灌胃對小鼠失血性貧血和環磷酰胺引起的貧血均有防治作用。雖然以上藥物具有促進造血、增加RBC計數及升高Hb水平的作用，但臨床上很少單獨運用，可考慮在辨證治療的基礎上酌情加用以增強臨床療效。

2.2中藥古方治療

2.2.1四物湯 ?四物湯（當歸、川芎、白芍、熟地黃）出自于《太平惠民和劑局方》，補血和血，是臨床最常用的補血方。在四物湯配伍中，君藥地黃主以滋陰補血，臣藥當歸長于補血活血，配白芍養陰、川芎活血行氣。林梅英等[12]對非小細胞肺癌合并貧血患者經皮下注射重組人EPO聯合口服加味四物湯治療后，患者RBC、Hb、HCT均較治療前升高，生存質量評分標準（KPS）改善率高于僅予以EPO治療的患者，說明加味四物湯聯合促紅細胞生成素治療癌性貧血，二者可產生協同作用，有助于改善癌性貧血患者體力狀態及血液指標。劉丹等[13]采用四物湯治療5-氟尿嘧啶造模小鼠，通過CD71/Ter199抗體標記RBC，結果顯示小鼠外周血及脾臟血CD17/Ter119水平明顯升高，表明四物湯可通過增加RBC計數，對化療所致貧血有恢復作用。王正引等[14]采用四物湯治療環磷酰胺造模的貧血小鼠，結果顯示四物湯可顯著提高貧血小鼠外周血RBC計數及Hb含量，降低肝細胞凋亡率，提示四物湯可能通過減少肝細胞凋亡從而實現補益肝血、改善貧血的作用。

2.2.2圣愈湯 ?圣愈湯（熟地黃、白芍、當歸、川芎、黨參、黃芪）源于《脈因證治》，是補益氣血的經典名方。方中君藥以熟地黃為主，其甘溫味厚質潤，具有補腎填精之功效;當歸辛溫，為補血良藥，兼具活血作用;白芍養血益陰，二者共為臣藥;黨參、黃芪能大補脾肺之氣，配川芎活血行氣，三者共為佐藥;全方諸藥相伍，共奏益氣養血、補血和血之效。王均寧等[15]研究表明，圣愈湯能調控血虛小鼠EPO和IL-6的分泌水平，增強骨髓細胞的GM-CSF表達，從而發揮生血補血的作用。喬小燕等[16]采用圣愈湯治療惡性腫瘤化療后貧血患者，結果顯示患者Hb平均升高21.0 g/L，治療總有效率高于對癥治療的患者。張程成[17]采用圣愈湯治療婦科惡性腫瘤化療后貧血患者，結果顯示患者Hb、HCT均升高，說明圣愈湯對婦科惡性腫瘤化療后貧血患者進行治療能有效提高患者Hb與HCT水平，一定程度改善患者生活質量。

2.2.3歸脾湯 ?歸脾湯（白術、人參、黃芪、當歸、甘草、茯苓、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗）由出自《正體類要》，方中黃芪、龍眼肉為君藥，具有補脾益氣，養心血之功效，人參、白術與黃芪相伍，補益心脾，當歸、酸棗仁與龍眼肉相伍補血養血寧心，四者共為臣藥，佐以茯神、遠志養心安神，木香理氣，補而不滯，甘草補益心脾，調和諸藥，共為佐藥，生姜、大棗調和脾胃，以資化源。全方諸藥相合，共奏補益心脾，益氣養血之效。宋春燕等[18]采用歸脾湯聯合常規治療（速力菲及葉酸片）慢性病性貧血患者，結果顯示患者Hb、HCT、治療總有效率高于僅予以常規治療的患者。彭濤等[20]采用歸脾湯治療胃癌貧血患者，結果顯示患者Hb、RBC水平、CD4+、CD4+/CD8+、CD16+56+較治療前升高，且高于口服琥珀酸亞鐵片治療的患者，說明歸脾湯治療胃癌貧血患者，可升高血紅蛋白、紅細胞水平，改善貧血的效果比西醫常規補鐵治療效果更好，同時歸脾湯還能提高患者免疫功能。李夢萍[21]研究表明，歸脾湯能有效改善含鉑類藥物化療引起的氣虛型及血虛型癥狀，尤其對于改善頭暈、納差、唇甲淡白、失眠多夢癥狀，符合歸脾湯治療心脾兩虛證所出現的癥狀。總之，歸脾湯可改善惡性腫瘤相關性貧血，但學術界對其療效仍存在爭議，今后尚需更多的動物實驗及臨床試驗進一步探究其藥理作用機制及療效。

2.3中成藥及注射劑治療

2.3.1參附注射液 ?參附注射液成分為紅參、附片（黑順片），具有回陽救逆，益氣固脫之效，現代藥理研究表明該藥能促進骨髓干細胞分化增殖，改善骨髓造血微循環及化療藥物對人體骨髓造血功能的損害，減少造血細胞破壞[18]。Chen G[22]通過Meta分析認為參附注射液可以提高患者生活質量，減輕化療引起的骨髓抑制。李丕宏等[23]采用參附注射液聯合卡培他濱、奧沙利鉑治療晚期胃癌，結果顯示治療組貧血發生率明顯低于對照組（P<0.05），KPS評分改善率高于對照組，參附注射液可以明顯減輕卡培他濱、奧沙利鉑所產生的貧血，提高患者生活質量。

2.3.2黃芪注射液 ?黃芪注射液成分為黃芪，具有益氣養元，扶正祛邪，養心通脈，健脾利濕之效。祝曉玲等[24]經動物實驗發現，黃芪注射液通過增加集落刺激因子的分泌，影響體內造血因子調控網絡，從而間接作用于粒單系和紅系造血祖細胞，也可能作用于骨髓基質細胞而促進貧血造血的恢復。呂艷等[25]研究發現黃芪注射液可以提高骨髓抑制性貧血小鼠外周RBC和Hb，其認為黃芪注射液可以通過促進造血干、祖細胞的增殖分化，從而提升骨髓有核細胞數。

2.3.3貞芪扶正顆粒 ?貞芪扶正顆粒成分為黃芪、女貞子，具有提高人體免疫功能、保護骨髓和腎上腺皮質功能的作用。周勇等[26]比較貞芪扶正顆粒聯合化療及單純化療治療結直腸腫瘤患者，結果顯示貞芪扶正顆粒聯合化療患者的化療相關性貧血的發生率為43.0%、中重度貧血發生率為27.5%，單純化療患者的化療相關性貧血發生率為55.9%、中重度貧血發生率為47.4%;且貞芪扶正顆粒聯合化療患者在第4周期化療時Hb較治療前存在差異，其認為貞芪扶正顆粒可以延緩結直腸癌化療相關性貧血發生的時間，降低化療相關性貧血的程度，縮短貧血持續時間。李春曉等[27]采用貞芪扶正顆粒與順鉑和多西他賽化療方案聯用治療宮頸癌患者，結果顯示聯合用藥患者的貧血發生率低于單純順鉑、多西他賽靜滴化療方案治療的患者，再次說明貞芪扶正顆粒可減少貧血的發生，對紅系造血有促進作用。

2.3.4復方阿膠漿 ?復方阿膠漿成分為阿膠、紅參、熟地黃、黨參、山楂，具有補氣養血的功效，對于失血性貧血、缺鐵性貧血、營養性貧血均有顯著療效，近年來此藥也用于惡性腫瘤相關性貧血的治療。Zhang Y[28]研究證實，復方阿膠漿可以通過MMP2和COL1A1通路調節骨髓增殖，達到糾正貧血的目的。蘆殿榮[29]研究顯示，予基礎抗貧血治療患者的Hb水平較聯合復方阿膠漿口服液治療患者降低，說明復方阿膠漿能顯著提高氣血兩虛型中晚期腫瘤患者Hb水平，改善臨床癥狀，治療療效確切。

2.4現代自擬方治療 ?高繼良等[30]通過自擬生血湯（黃芪、黨參、白術、赤芍、白芍、當歸、桑寄生、阿膠珠、熟地、紅棗、甘草）治療惡性腫瘤相關性貧血患者，結果顯示自擬生血湯治療患者Hb升高值高于益血生膠囊治療患者。方中黨參甘溫補中，和脾胃，益氣生血，偏于陰而補中;黃芪甘溫，補氣升陽，偏于陽而實表，二藥相合，一里一表，一陰一陽，相互為用以補氣生血，輔以白術、桑寄生、熟地等健脾補腎補血活血之品，從而促進造血功能的恢復，改善貧血。焦中華[31]由《濟生方》“歸脾湯”化裁自擬益血方（生黃芪、炒白術、茯苓、清半夏、當歸、菟絲子、枸杞子、雞血藤、阿膠、甘草）用于治療腫瘤相關性貧血氣血虧虛型，方中生黃芪益氣生血為君，當歸、阿膠、雞血藤補血行血為臣，枸杞子、菟絲子補益肝腎，炒白術、茯苓益氣健脾、清半夏解毒散結，五藥為佐，甘草調和諸藥為使。諸藥合用，共奏補益氣血、健脾益腎之效。馮利[32]由六味地黃丸化裁自擬經驗方益腎骨康方（熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、桑寄生、骨碎補、威靈仙、全蝎、水蛭、半枝蓮、白花蛇舌草、山慈姑等）用于治療惡性腫瘤骨轉移，結果顯示益腎骨康方可有效提高癌性貧血患者的Hb水平，改善其貧血狀態，其方取補腎填髓、祛瘀生新之義，重用熟地黃滋陰補腎、填精益髓為君;山藥、山英肉補脾養肝、澀精固腎，白花蛇舌草、半枝蓮解毒祛瘀、抗癌，白僵蠶化瘀、通絡、止痛為臣;茯苓、澤瀉利水滲濕、消腫，丹皮化瘀止痛為佐;骨碎補補腎強骨，活血止痛，引諸藥至病所，為使，諸藥共奏補腎填髓之效。

3總結

惡性腫瘤相關性貧血與腫瘤的治療和預后密切相關，影響患者的生活質量。中醫一般認為本病的發生與肝脾腎關系密切，且虛證居多，但也有學者認為與瘀血相關，腫瘤所致貧血并非單純的實證或虛證，多為虛實夾雜、本虛標實。氣滯、血瘀、痰凝、濕聚、熱毒等為致病之標，本虛蓋因久病、癌毒、手術等傷正或放化療攻伐太過而致，故臨床常見虛實夾雜證。一方面，中醫治療注重整體觀念及辨證論治，依據四診內容，因人、因時、因地擬方用藥、辨證施治可以取得較好的療效，補充西醫治療的不足;另一方面，目前臨床上有眾多治療本病的單藥、古方、中成藥及自擬經驗方，但缺乏深入的藥理機制研究，需要進一步探索。隨著現代中藥藥理學的迅速發展，在傳統中藥寶庫中進一步尋找抗癌、治療貧血之良藥也可以進一步提高中醫治療療效，推動中醫藥現代化的發展。

參考文獻：

[1]本刊編輯部.全科醫生小詞典——惡性腫瘤所致貧血[J].中國全科醫學，2018，21（3）：255.

[2]婁彥妮，陳信義，侯麗，等.癌性貧血的中醫證候與用藥規律分析[J].中華中醫藥雜志，2015，30（6）：2066-2069.

[3]榮秀梅，李瀟，劉慶，等.腫瘤相關性貧血中醫證型分布規律探討[J].中華中醫藥雜志，2013，28（1）：284-286.

[4]南京中醫藥大學.中藥大辭典[M].第2版.上海：上海科學技術出版社，2006.

[5]郭立忠.補益藥黨參的藥理作用與臨床應用研究[J].中國衛生標準管理，2015，6（22）：130-131.