直接前側入路空心釘聯合鋼板治療GardenⅣ型股骨頸骨折的療效

楊建水

摘要：目的 ?探討應用直接前側（DAA）入路空心釘聯合鋼板治療股骨頸骨折的療效。方法 ?回顧性分析2013年1月～2018年8月我院收治的21例GardenⅣ型股骨頸骨折患者臨床資料，均行DAA入路空心釘聯合股骨頸內側鋼板固定治療，分析術后Garden指數、Harris評分及并發癥發生情況。結果 ?共21例股骨頸骨折患者，手術時間70～150 min，平均手術時間（91.66±23.17）min;出血量150～500 ml，平均出血量（217.31±32.61）ml;術后Garden指數：Ⅰ級16例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例，均6月內達到骨愈合，愈合率為100.00%。Harris評分：優10例（46.62%），良7例（33.33%），可3例（14.29%），差1例（4.76%），優良率為80.95%（17/21）。術后1年復查，股骨頭缺血性壞死1例，發生率4.76%（1/21）。結論 ?空心釘聯合鋼板固定治療GardenⅣ型股骨頸骨折療效確切，可獲得穩定固定，骨折復位良好，術后并發癥發生率低。

關鍵詞：股骨頸骨折;切開復位;內固定

中圖分類號：R683.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.034

文章編號：1006-1959（2020）06-0112-03

Abstract：Objective ?To investigate the effect of direct anterior （DAA） approach with hollow nails combined with steel plates in the treatment of femoral neck fractures.Methods ?Retrospective analysis of clinical data of 21 patients with Garden IV femoral neck fractures admitted in our hospital from January 2013 to August 2018. All patients underwent DAA approach hollow nail oblique combined with medial femoral neck plate fixation. The postoperative Garden index， Harris score， and complications were analyzed.Results ?A total of 21 patients with femoral neck fractures had an operation time of 70 to 150 minutes with an average operation time of （91.66±23.17） minutes; a bleeding volume of 150 to 500 ml with an average bleeding volume of （217.31±32.61） ml; the postoperative Garden index： Grade Ⅰ16 cases， grade Ⅱ 4 cases， grade Ⅲ in 1 case， all achieved bone healing within 6 months， the healing rate was 100.00%. Harris score： 10 cases were excellent （46.62%）， 7 cases were good （33.33%）， 3 cases were fair （14.29%）， 1 case was poor （4.76%）， and the excellent and good rate was 80.95% （17/21）. One year after surgery， one case of ischemic necrosis of the femoral head occurred in 4.76% （1/21）.Conclusion ?Hollow nail combined with steel plate fixation for Garden Ⅳ femoral neck fractures is effective， stable stabilization can be obtained， fracture reduction is good， and the incidence of postoperative complications is low.

Key words：Femoral neck fractures;Open reduction;Internal fixation

股骨頸骨折（femoral neck fractures）是指股骨頭下到股骨頸底的骨折，多屬于囊內骨折，其發病率逐年增高，且發病人群呈現年輕化趨勢。隨著人工關節的微創化理念的普及，直接前側（direct anterior approach，DAA）入路因其走行于肌筋膜間隙，理論上不傷及血管和神經，術后恢復快，被逐漸引入臨床。目前，空心螺釘內固定為股骨頸骨折最常見的固定方法，但術后易發生股骨頭壞死、骨不連、退釘等情況[1]，其發生可能與骨折未能達到解剖復位及高質量的內固定有關。近年來有研究報道[2]，將內側支撐鋼板用于股骨頸內固定治療可獲得良好的臨床療效。本研究結合2013年1月～2018年8月我院收治的21例股骨頸骨折患者的臨床資料，觀察DAA入路空心釘固定聯合股骨頸內側鋼板固定治療GardenⅣ型股骨頸骨折的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2013年1月～2018年8月天津市武清區中醫醫院行DAA入路空心釘聯合鋼板治療股骨頸骨折患者21例，其中男17例，女4例;年齡22～56歲，平均年齡（33.71±9.13）歲;損傷原因：墜落傷3例;交通事故18例。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ?①高暴力致單側股骨頸骨折;②骨折Garden分型為Ⅳ型;③經閉合復位失敗者。

1.2.2排除標準 ?①病理骨折;②合并嚴重顱腦損傷、嚴重胸腹臟器損傷;③合并同側下肢血管、神經損傷及長骨骨折。

1.3方法

1.3.1 DAA入路 ?患者取平臥位，椎管內麻醉，健側肢體髖關節外展屈曲位固定。術區常規消毒鋪巾，DAA入路，從髂前上棘向下2 cm、向外3 cm為起點向腓骨頭做一長約8～12 cm直切口，切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，保護股外側皮神經。自外側尋找闊筋膜張肌，自其內側的縫匠肌、闊筋膜張肌間隙進入，股直肌拉向內側，顯露并結扎旋股外側動脈升支。顯露股骨頸前方，切開關節囊顯露股骨頸骨折。1～2枚克氏針自頭頸交界部臨時固定股骨頭輔助復位，直視下復位折端。2枚克氏針臨時固定骨折端，C型臂透視正側位股骨頸骨折達到解剖復位，如未達到解剖復位予以調整復位至解剖復位。

1.3.2空心釘聯合股骨頸內側鋼板固定 ?C型臂引導下置入導針：第1枚：下部導針自小粗隆水平略偏前貼股骨頸前下皮質打入股骨頭軟骨下;第2枚：前上部導針平行第一枚導針，自大粗隆下偏前貼股骨頸前上皮質打入股骨頭軟骨下;第3枚：后部導針自兩枚導針中間偏后貼股骨頸后側皮質打入股骨頭軟骨下。C型臂透視正側位確認骨折解剖復位及導針位置，拔出臨時固定克氏針，測深，置入3枚空心釘，第2枚空心釘尖端至股骨頭軟骨下骨下約10 mm，第1枚、第3枚空心釘尖端至股骨頭軟骨下骨下約5 mm。交叉加壓第1枚、第2枚空心釘，C型臂引導下逐漸加壓第3枚空心釘。C型臂透視確認空心釘位置、骨折復位及穩定情況。髖關節外展外旋顯露股骨頸前內側，近端緊貼股骨頭沿股骨頸前內側放置，鋼板中部臨時置入1枚普通螺釘使鋼板緊密貼覆，遠折端2～3枚單皮質鎖定螺釘固定，近折端1枚普通螺釘固定。C型臂透視確認鋼板位置及穩定情況，活動髖關節無異感。C型臂多角度透視評估復位及內固定位置，后逐層縫合切口。

1.3.3術后康復 ?術后穿丁字鞋，禁止側臥。早期避免直腿抬高及患肢負重，可被動活動髖關節。術后3～7 d可讓患者患肢非負重站立，4～6周逐漸扶雙拐患肢部分負重行走鍛煉，骨折愈合后脫拐行走。

1.4觀察指標 ?觀察術后手術情況、股骨頸骨折復位情況、髖關節功能及并發癥。

1.4.1股骨頸骨折復位情況 ?參照Garden指數評估股骨頸骨折復位情況，解剖復位：正位X線片上股骨干內緣與股骨頭內側壓力骨小梁呈160°角，側位X線片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈180°角;GardenⅡ級為可接受復位：正位X線片上股骨干內緣與股骨頭內側壓力骨小梁的角度和側位X線片上股骨頭軸線與股骨頸軸線的角度均為155～180°;GardenⅢ級為復位不滿意：正位X線片上股骨干內緣與股骨頭內側壓力骨小梁成角<155°，或側位X線片上股骨頭軸線與股骨頸軸線成角>180°。

1.4.2髖關節功能 ?參照Harris評分評估髖關節功能，采用末次隨訪時Harris評分，優為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為70分以下，優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4.3并發癥 ?隨訪至術后1年，觀察患者并發癥發生情況。

1.5統計學方法 ?利用Excel對數據進行處理，計量資料以（x±s）進行描述，計數資料以（n）進行描述。

2結果

共21例股骨頸骨折患者，手術時間70～150 min，平均手術時間（91.66±23.17）min;出血量150～500 ml，平均出血量（217.31±32.61）ml;術后Garden指數：Ⅰ級：16例，Ⅱ級：4例，Ⅲ級1例，均6月內達到骨愈合，愈合率為100.00%。Harris評分：優10例（46.62%），良7例（33.33%），可3例（14.29%），差1例（4.76%），優良率為80.95%（17/21）。術后1年復查，股骨頭缺血性壞死1例，發生率4.76%（1/21）。股骨頸骨折CT及三維重建圖見圖1。

3討論

青壯年股骨頸骨折患者大多骨強度大，輕微外力不易出現骨折，多由高能量損傷引起。術后的主要并發癥為骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。解剖復位和高質量內固定是股骨頸骨折治療成功的關鍵，其中難復位性股骨頸骨折通常需要采用切開復位內固定。成人股骨頸骨折更強調對血供的保護[2]，因此積極地探尋微創而有效的手術入路具有重要意義。

旋股內側動脈尤其深支是股骨頭血運的主要來源，術中需保留其完整。DAA入路術中雖然將旋股外動脈升支結扎，但該血管不參與股骨頭血供，因此該入路對股骨頭周圍血運影響小，不會造成醫源性股骨頭壞死，且術后股骨頭壞死發生率較低。臨床中常透視下利用髖關節正側位評估骨折復位的滿意度，但股骨頭為三維結構，單純利用正側位兩個平面是無法完全判斷復位質量的優劣，而三維重建能更全面、準確地評價股骨頸骨折類型及移位程度[3]。在無術中CT情況下，僅行X線正側位透視進行復位效果判斷可能會出現達到“解剖復位”假象，因此手術中還應多角度透視，達到對復位及內固定位置盡量準確評價。本研究中出現1例GardenⅢ級，考慮與復位丟失有關。生物力學研究提示[4]，最佳位置是緊貼股骨距、后側中部皮質、前上側皮質，呈大致倒三角形放置螺釘，每2枚螺釘都不應處于同一水平面，因此“倒品字”應認為“前、后品字”，即后上方螺釘應略低于前方螺釘。王立江等[5]研究認為，3枚空心釘斜品字“蛋殼”技術固定符合“皮質支撐原理”，因三釘間截面面積較大，后上方不置釘減少了對旋股內動脈損傷的可能。此外，股骨頸骨折內固定后產生的生物力學可能會影響骨折的愈合，一般壓應力可促進骨折愈合，而張應力和剪切應力可致骨折延遲愈合或不愈合。本研究中術后Garden指數：Ⅰ級：16例，Ⅱ級：4例，Ⅲ級1例，均6月內達到骨愈合，愈合率為100.00%。Harris評分：優10例（46.62%），良7例（33.33%），可3例（14.29%），差1例（4.76%），優良率為80.95%（17/21）。術后1年復查，股骨頭缺血性壞死1例，發生率4.76%（1/21），說明應用空心釘聯合內側鋼板固定，鋼板遠折端2～3枚單皮質螺釘、近折端1枚普通螺釘進行固定，既不影響壓應力沿空心釘方向傳導，又可有效對抗骨折剪切應力及旋轉應力。有研究指出[6]，閉合復位內固定術后股骨頭壞死率高于切開復位內固定，而骨折愈合率與兩種術式無顯著差異。吳嚴等[7]研究認為，囊內是否減壓、骨折復位質量是影響股骨頭壞死的主要因素。本研究中術后1年復查，股骨頭缺血性壞死1例，發生率4.76%（1/21），考慮與納入患者少及隨訪時間短有關。

綜上所述，空心釘聯合鋼板固定治療GardenⅣ型股骨頸骨折療效確切，可獲得穩定固定，骨折復位良好，術后并發癥發生率低。

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收稿日期：2019-09-17;修回日期：2019-10-12

編輯/杜帆