保留膀胱綜合療法治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的效果

杜國(guó)望 陳昊 苗岳松

摘要：目的 ?評(píng)價(jià)保留膀胱療法與根治性膀胱切除術(shù)治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的效果及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。方法 ?回顧性分析2014年1月～2017年9月我院收治的61例肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的臨床資料，按照治療方法分為觀察組（39例）和對(duì)照組（22例）。觀察組行膀胱部分切除術(shù)+吉西他濱膀胱灌注治療，對(duì)照組行根治性膀胱切除術(shù)+標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+尿流改道術(shù)治療。比較兩組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、無(wú)復(fù)發(fā)生存期（RFS）及生活質(zhì)量評(píng)分（QLQ-C30）。結(jié)果 ?61例患者均完成隨訪。觀察組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率為28.21%、10.26%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率為13.63%、9.09%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組RFS為（22.36±0.48）個(gè)月，對(duì)照組RFS為（23.05±0.57）個(gè)月，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組軀體、心理、社會(huì)、生活評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?膀胱部分切除術(shù)+膀胱灌注治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌療效與根治性膀胱切除術(shù)相當(dāng)，且可保證患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：膀胱癌;根治性膀胱切除術(shù);膀胱部分切除術(shù);生活質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R737.14 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.038

文章編號(hào)：1006-1959（2020）06-0122-03

Abstract：Objective ?To evaluate the effect of bladder-preserving therapy and radical cystectomy on muscular invasive bladder cancer and its impact on patients' quality of life.Methods ?The clinical data of 61 patients with muscular invasive bladder cancer treated in our hospital from January 2014 to September 2017 were retrospectively analyzed and divided into observation group （39 cases） and control group （22 cases） according to different treatment methods. The observation group underwent partial cystectomy+gemcitabine bladder infusion， and the control group underwent radical cystectomy+standard pelvic lymphadenectomy+urinary diversion. The recurrence rate， metastasis rate， relapse-free survival （RFS） and quality of life score （QLQ-C30） were compared between the two groups.Results ?All 61 patients were followed up. The recurrence rate and metastasis rate in the observation group were 28.21% and 10.26%， and the recurrence rate and metastasis rate in the control group were 13.63% and 9.09%. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The RFS in the observation group was （22.36±0.48） months. The RFS of the control group was （23.05±0.57） months. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The physical， psychological， social， and life scores of the observation group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant （P>0.05）.Conclusion ?Partial cystectomy + bladder infusion for myometrial invasive bladder cancer is equivalent to radical cystectomy and can guarantee the quality of life of patients.

Key words：Bladder cancer;Radical cystectomy;Partial cystectomy;Quality of life

膀胱癌（bladder cancer）是世界第十大最常見(jiàn)的癌癥[1]，我國(guó)男性發(fā)病率位居惡性腫瘤第7位，且遠(yuǎn)高于女性[2]。約30%的初發(fā)膀胱腫瘤為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（MIBC），且有10%～20%的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）會(huì)進(jìn)展為MIBC[3]。MIBC需行根治性膀胱切除術(shù)（radical cystectomy， RC）聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)加尿流改道術(shù)[4]，根據(jù)患者病情及意愿，也可選擇保留膀胱的綜合治療，其主要包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）、膀胱部分切除術(shù)（partial cystectomy，PC）和輔助放化療。傳統(tǒng)術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大，術(shù)后患者身心恢復(fù)較慢。而保膀胱綜合療法對(duì)患者生活質(zhì)量影響較小，但術(shù)后放化療仍為患者帶來(lái)較大的身心負(fù)擔(dān)。為明確PC聯(lián)合膀胱灌注治療MIBC患者的療效和對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，本研究選擇我院收治的61例MIBC患者，探討該方案的可行性，旨在為MIBC患者治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2014年1月～2017年9月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科接受RC、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及尿流改道術(shù)治療或PC聯(lián)合吉西他濱（GEM）膀胱灌注治療的61例MIBC患者的臨床資料。所有患者無(wú)其他系統(tǒng)惡性腫瘤及嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病;術(shù)前均通過(guò)泌尿系增強(qiáng)CT、膀胱鏡下活檢等方式明確診斷，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。按治療方法將其分為觀察組39例和對(duì)照組22例。兩組患者性別、年齡、TNM分期、病理分級(jí)及腫瘤類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者均在充分知情理解的情況下拒絕術(shù)后放化療，其中觀察組亦拒絕行RC，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1觀察組 ?膀胱部分切除術(shù)：在全麻下行經(jīng)恥骨上膀胱部分切除術(shù)，切緣距腫瘤大于2 cm。如腫瘤靠近輸尿管口，則切除輸尿管膀胱壁內(nèi)段，并行輸尿管膀胱再植術(shù)。膀胱灌注：將GEM 1200 mg溶于50 ml生理鹽水中，灌藥至膀胱后囑患者每隔約15 min改變1次體位，使藥液能充分浸泡膀胱各壁[5]，1 h后經(jīng)尿道排出藥液。灌藥方案：1次/周，共8次;之后每月1次直至1年后。

1.2.2對(duì)照組 ?患者在全麻下行根治性膀胱切除術(shù)，并行標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，利用輸尿管斷端行輸尿管皮膚造口術(shù)，少數(shù)為行TURBT后病理診斷為MIBC，行根治性膀胱切除術(shù)，部分患者尿流改道術(shù)為回腸代膀胱術(shù)。

1.3隨訪 ?所有患者術(shù)后每3個(gè)月行泌尿系彩超1次，每半年查盆、腹腔強(qiáng)化CT及胸片1次。另外，觀察組每3個(gè)月檢查1次膀胱鏡。術(shù)后半年完成生存質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C30）問(wèn)卷評(píng)分，包括身體、心理、社會(huì)、生活四個(gè)方面，每項(xiàng)滿分100，分值越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4觀察指標(biāo) ?隨訪終點(diǎn)為觀察期滿2年或患者復(fù)發(fā)（轉(zhuǎn)移）或死亡，比較兩組復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率、無(wú)復(fù)發(fā)生存期（RFS）及生活質(zhì)量評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?利用SPSS 23.0及Excel 2016軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)量資料（如服從正態(tài)分布）應(yīng)用（x±s）表述，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用（n，%）表述，行？字2檢驗(yàn)。用Kaplan-Meier生存曲線及Log-Rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間RFS比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

隨訪終點(diǎn)到2017年9月，平均隨訪時(shí)間為（21.63±9.20）個(gè)月。觀察組與對(duì)照組的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組RFS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2，Kaplan-Meier生存曲線見(jiàn)圖1。但觀察組QLQ-C30問(wèn)卷評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

膀胱癌是我國(guó)發(fā)病率最高的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤[6]，其高復(fù)發(fā)率及可能伴隨的進(jìn)展問(wèn)題嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。NMIBC治療的金標(biāo)準(zhǔn)是TURBT輔以膀胱灌注化療或免疫治療。但膀胱癌的發(fā)生具有多中心性，癌細(xì)胞脫落種植及術(shù)中腫瘤切除不徹底等原因[7]導(dǎo)致NMIBC術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且部分患者可復(fù)發(fā)進(jìn)展為MIBC，加之初發(fā)膀胱腫瘤中約30%為MIBC患者，因此近年來(lái)MIBC患者的數(shù)量不斷增加。RC加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)療法，但手術(shù)難度大，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，患者耐受性較差[4]。隨著微創(chuàng)手術(shù)和術(shù)后輔助治療技術(shù)的發(fā)展以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，選擇保留膀胱療法的MIBC患者不斷增多。數(shù)據(jù)顯示，行保留膀胱治療的MIBC患者的5年生存率約為45%～73%，且MIBC行TURBT聯(lián)合放、化療的有效率可達(dá)60%～80%，長(zhǎng)期存活率與RC治療效果相當(dāng)[4]。但MIBC行TURBT治療存在二次或多次手術(shù)、T3期腫瘤無(wú)法完全切除及膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，這在一定程度上影響了該法的應(yīng)用。為此，本研究特探究保留膀胱綜合療法治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的效果，為期推廣應(yīng)用提供參考。

膀胱灌注方式有很多，除目前廣泛應(yīng)用的單一藥物常規(guī)灌注外，還包括諸多新型灌注方式，如聯(lián)合灌注、序灌、熱化學(xué)灌注、電化學(xué)灌注等。已有較多研究表明各新型灌注方式在其適用范圍內(nèi)效果較好，但仍需更多、更大規(guī)模的研究去證實(shí)。可選擇膀胱灌注藥物也有很多種，如卡介苗、羥喜樹(shù)堿、吉西他濱、絲裂霉素、吡柔比星、表柔比星等。卡介苗在膀胱灌注治療中應(yīng)用較早但其較高的副作用以及較少的制劑限制了其在國(guó)內(nèi)的推廣。GEM具有殺傷作用強(qiáng)、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)，NCCN推薦NMIBC術(shù)后膀胱灌注化療首選GEM。MIBC標(biāo)準(zhǔn)治療方案創(chuàng)傷極大，影響患者生存質(zhì)量。保膀胱綜合療法的5年生存率可媲美標(biāo)準(zhǔn)療法，但仍有較多患者，尤其是老年患者較難接受術(shù)后放化療。對(duì)于拒絕標(biāo)準(zhǔn)療法及術(shù)后放化療的MIBC患者，其治療上則盡可能切除腫瘤部位膀胱全層。

PC可在保留膀胱的同時(shí)切除腫瘤及全層膀胱壁。Tomas L等[8]研究顯示，PC術(shù)后患者5年生存率與RC術(shù)基本一致，Sam S等[9]的研究也表明行PC綜合治療可在保留膀胱的同時(shí)不影響MIBC患者的5年生存率。基于上述研究，本研究認(rèn)為針對(duì)患者治療方案的制定，必須遵循有利原則。如不能保證患者的預(yù)后效果，則生存質(zhì)量無(wú)從談起。本研究結(jié)果顯示，兩組患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率及無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明PC聯(lián)合GEM膀胱灌注與傳統(tǒng)療法療效相當(dāng)，其治療MIBC的安全性和有效性使PC綜合療法替代傳統(tǒng)RC療法成為可能。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組QLQ-C30問(wèn)卷評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明行PC的保膀胱治療可提高患者的生活質(zhì)量，讓患者更有尊嚴(yán)的生活，使該治療方案變得有意義。但本研究樣本量較少，尚需更大樣本、多中心臨床研究證實(shí)其應(yīng)用價(jià)值。且本研究中觀察組治療方案一定程度上為姑息治療，應(yīng)首先建議患者行術(shù)后全身化療。

綜上所述，PC聯(lián)合術(shù)后GEM膀胱灌注療法治療MIBC有效，且可保證MIBC患者的生存質(zhì)量。其可作為拒絕行RC及術(shù)后放化療患者的替代治療方案，但仍需更廣泛和深入的研究。

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收稿日期：2019-11-01;修回日期：2019-12-11

編輯/成森