多層螺旋CT對腸系膜脂膜炎的診斷價值

榮冰水 王瓊 趙成孝 孫永健

【摘要】 目的：探討腸系膜脂膜炎的MSCT表現及其診斷價值。方法：回顧性分析76例腸系膜脂膜炎的臨床及MSCT表現，總結其影像學特征，分析MSCT對該病的診斷價值。結果：病變圍繞腸系膜血管及走行區域呈云霧狀密度增高影76例，病灶邊界與正常的脂肪分界清晰。出現“假包膜征”44例，“脂肪環征”33例，病變包繞腸系膜血管，但不侵犯，血管走形正常，未見明顯受壓、狹窄76例，其內見軟組織小結節49例，輕度增強，累及左側空腸腸系膜74例。結論：腸系膜脂膜炎的臨床無特征性、無明顯原因腹痛患者需除外脂膜炎，其MSCT表現具有特征性，MSCT是診斷腸系膜脂膜炎非常有效的影像手段。

【關鍵詞】 腸系膜 腸系膜脂膜炎 多層螺旋CT X線計算機

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.030 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）03-00-03

[Abstract] Objective： To discuss MSCT finding and diagnostic value of mesenteric panniculitis. Method： The clinical and MSCT finding of 76 cases with mesenteric panniculitis were analyzed retrospectively， the imaging characteristics were summarized and the diagnostic value of MSCT was analyzed. Result： The lesion showed a cloud density increase around mesenteric vessels and mesenteric distribution area in 76 cases， the lesion were sharpy defined with normal fat.“False capsule sign”were seen in 44 cases， “fat ring sign”were seen in 33 cases， the lesion around the mesenteric vessels， but not violated， the vessel shape is normal， no obvious compression and stenosis in 76 cases， small soft tissue nodules were seen in 49 case， mild enhancement， left jejunum mesentery was involved in 74 cases. Conclusion： Mesenteric panniculitis without clinical features， no obvious cause of abdominal pain should pay attention to， the MSCT has characteristic features， MSCT is effective for the diagnosis of mesenteric panniculitis.

[Key words] Mesentery Mesenteric panniculitis MSCT X-ray computer

First-authors address： Capital Medical University Affiliated Shijingshan Teaching Hospital， Beijing 100043， China

腸系膜脂膜炎（mesenteric panniculitis，MP）是腸系膜脂肪組織的一種非化膿性炎癥，可導致腸系膜纖維增生、增厚，形成“腫瘤效應”為特征的一種少見疾病。其發病機制目前還不是非常明確，臨床上主要表現為腹痛和腹部包塊，但無特征性。回顧分析76例腸系膜脂膜炎的臨床資料及CT影像特征，探討MSCT的表現和診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫院2017年1月-2019年1月臨床診斷腸系膜脂膜炎76例，男27例，女49例，年齡19～90歲，平均63.5歲;病程2 h～4個月;臨床表現：腹痛43例，腹部包塊2例;曾因其他原因行腹部手術12例，心梗2例，腹脹3例，外傷2例，中度貧血2例，12例因其他病因接受腹部CT檢查。其中低蛋白血癥15例，60歲以上占12例。

1.2 CT檢查方法

76例均行腹部CT檢查，單做平掃22例，平掃+增強掃描54例，均行MRP及MIP重建，采用美國能譜CT（Discovery CT GSI，GE Healthcare）機，平均管電壓120 kV，自動管電流調制，螺距1.375∶1，掃描視野50 cm，顯示視野25 cm，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合上緣，增強采用高壓注射器經肘前靜脈注入非離子型對比劑碘海醇（300 mgI/ml），流速3.0～3.5 ml/s，劑量1.5 ml/kg，觸發掃描模式（腹主動脈近端閾值100 HU）啟動動脈期掃描。重建采用標準算法，重建層厚、層間距均為1.25 mm，常規窗位/窗寬（40 HU，250 HU），腹膜窗窗位/窗寬（-10 HU，300 HU）。獲得圖像傳至工作站，進行MPR及MIP重建。

1.3 腸系膜脂膜炎CT診斷標準

有學者提出診斷腸系膜脂膜炎至少存在以下征象中其中三種：（1）腸系膜周圍脂肪組織密度不均勻增高;（2）與周圍結構分界清楚的“腫瘤效應”包塊;（3）腸系膜內軟組織小結節;脂肪環征;（4）包繞病灶的假包膜;（5）包繞但不侵犯腸系膜血管，可推壓鄰近腸襻[1]。所有診斷均由有經驗副高職稱CT診斷醫師單獨判讀，意見一致作為最終診斷。

2 結果

76例病灶均起自腸系膜根部，范圍可達小腸腸襻，表現為均勻或不均勻小腸系膜的云霧狀密度增高影，且與周圍正常腹腔和腹膜后有較清楚的界限（圖1、圖2），平均CT值-40～70 HU，54例增強掃描脂肪腫塊均未見增強。76例見均勻增高的脂肪密度腫塊，33例可見“脂肪環征”（圖3、圖4），44例可見“假腫瘤包膜”（圖5），49例中可見圓形或橢圓形軟組織密度小結節影，邊緣清晰，直徑<1.0 cm（圖6），增強后靜脈期輕度增強，約升高28～37 HU，累及左側空腸腸系膜74例。所有病例被包繞其中的腸系膜血管走形正常，未見明顯受壓、狹窄，部分腸管、腸襻推壓，周圍組織不被侵犯。

3 討論

腸系膜是腹腔內重要結構之一，由二層間皮膜組成，將腸管懸附于腹后壁，起到固定作用，同時讓腸管又有一定活動性。腸系膜內含有一定量脂肪和疏松結締組織，供應腸道的動、靜脈、淋巴管穿行其內。腸系膜結構一方面有利于腹腔炎癥、腫瘤等病變的擴散，另一方面也可對腹腔積液及膿腫起隔離作用。腸系膜可發生原發或繼發病變，掌握其正常解剖、變異及常見病變的影像學表現，可大大提高腹部影像診斷水平。常規窗位、窗寬腸系膜在CT影像上很難清晰顯示，適當放寬窗寬，降低窗位可清晰顯示腸系膜相應部位的脂肪密度內夾雜血管影或小的淋巴結。

腸系膜脂膜炎是與自身免疫相關的非特異性炎癥，病因機制目前還不明確，可能與自身免疫功能異常、缺血、感染、損傷等相關，可發生在類風濕、肉芽腫疾病、血管炎及惡性腫瘤患者中[2-5]。小腸系膜特別是空場系膜是最常見的好發部位[1，6]，本組空腸系膜受累占97.4%（74/76），偶可累及結腸系膜、胰腺周圍脂肪、網膜、腹膜后及盆腔內脂肪。MP絕大多數發生于40歲以上的成年人，男性多于女性[3，7-8]，在本研究中，女性患者（49例）多于男性（27例），50歲以上患者占80%。臨床表現不一，且缺乏特異性，近半數患者可完全無癥狀，出現癥狀的患者表現多樣，較典型表現為腹痛（本組43例）、腹部腫塊（2例），還可少出現食欲不振、惡心、嘔吐、納差、發熱、腹脹乏力、腹瀉、便秘、消瘦等癥狀，極少數可出現腸梗阻或血管栓塞。實驗室檢查無特異性陽性發現，但有的患者有白細胞升高、血沉加快、低蛋白血癥（本組15例）和C反應蛋白升高。

MSCT是MP目前首選的影像檢查方法[9-12]，有典型MSCT表現的患者可以直接診斷而不需病理活檢[13]。典型MSCT表現為腸系膜根部及分布區均質或不均質云霧狀密度增高腫塊影，可向結腸系膜延伸，腫塊包繞腸系膜血管，但不侵及血管，與腹腔及腹膜后脂肪分界清晰，不侵及周圍組織，部分腸管、腸袢推壓、移位，增強掃描腫塊無明顯增強。“脂肪環征”和“假包膜征”是CT診斷MP的特征性表現。“脂肪環征”即腸系膜炎癥和大血管之間常會殘留有正常脂肪組織，呈環形低密度圈包繞血管，本組病例中“脂肪環征”出現率43.4%;“假包膜征”即病灶邊緣可見一圈薄層線狀軟組織密度影環繞，為腸系膜炎癥與周圍正常脂肪組織的分界，代表炎癥的一種自限性反應[9]，本組病例中“假包膜征”出現率57.9%。以上2種征象為主要診斷依據。此外病變晚期病灶內血管可增粗及受壓變窄，其發生原因可能與脂膜炎或門脈高壓對遠端靜脈壓迫有關，動脈擴張的可能性是感染性充血所致，感染性小腸疾病為主要原因，同時也是引起腹部腫瘤供血增加的主要原因。80%腸系膜脂膜炎患者腫塊內同時散在軟組織密度小結節，直徑多小于5 mm，增強時可有輕度增強，病理上為淋巴樣組織或有淋巴結樣結構[6]，本組76例中結節的出現率64.5%，最大徑≤10 mm，動脈期無增強，靜脈期均輕度增強，升高值28～37 HU。少數病例可見囊變、鈣化及腹膜后淋巴結腫大[10]，本組病例中未見鈣化、囊變及腹膜后腫大淋巴結。

MP需要與急性胰腺炎、腹腔或腹膜后脂肪性腫瘤、淋巴瘤、轉移瘤、腸系膜水腫、外傷出血等病變鑒別。急性胰腺炎可引起腹腔及腹膜后積液，引起腸系膜密度改變，但起病急，病情重，CT影像上腸系膜改變邊緣模糊，結合胰腺本身改變及實驗室檢查，有利于本病的鑒別診斷。腹腔及腹膜后腫瘤可表現為腹腔或腹膜后的脂肪樣密度，但密度多不均勻，包繞腸系膜及周圍血管，并可引起周圍腸管受壓、移位。但脂肪類腫瘤增強后瘤體可見強化，但不具有脂肪環征及假包膜征，區別于本病。淋巴瘤侵犯腸系膜可引起類似腸系膜脂膜炎的改變，但是淋巴瘤除腸系膜淋巴結明顯增大，包繞腸系膜血管呈所謂典型“三明治”征外，還可伴有其他部位的淋巴結腫大，部分可融合成較大的腫塊，可伴液化壞死，抗腫瘤治療后淋巴結明顯縮小，腸系膜改變減輕。轉移瘤、腸系膜水腫引起的腸系膜水腫增厚往往范圍較廣泛，且無明顯邊界，可見鄰近腸壁水腫，與MP局限性脂肪密度增高不難鑒別。外傷出血腸系膜高密度腫塊，CT值較高，40～60 HU，明確的病史及抗凝治療，不難與MP鑒別。

總之，腸系膜脂膜炎的臨床表現及體征無特異性，以往對本病認識不足，常導致本病的漏診或誤診，當臨床出現腹痛癥狀，特別是60歲以上男性低蛋白血癥患者，MSCT檢查未發現明顯器質性病變，影像表現不支持臨床癥狀時，要大膽提出質疑，放寬思路，要注意除外腸系膜有無異常改變，實時放寬窗寬，降低窗位，很好顯示出腸系膜云霧征象改變，再應用多種圖像后處理技術，仔細觀察腸系膜密度變化及與周圍的關系，才能提高對該病變的診斷，防止漏診。

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（收稿日期：2019-09-23） （本文編輯：張亮亮）