基于個案管理優勢模式的護理干預在尿毒癥維持性血液透析患者中的應用

金文雅

(洛陽市第八人民醫院 透析室，河南 洛陽 471000)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是治療尿毒癥的有效方式，能幫助患者清除體內毒素，控制病情進展，延長生存期。長期臨床實踐指出，患者心理狀態、自我管理行為、治療依從性是影響臨床療效的重要因素，而目前多數尿毒癥MHD患者多伴有抑郁等負面情緒，進而導致自我管理能力弱，治療依從性差，不利于預后[1]。因此，如何改善患者負面情緒和自我管理能力、增強治療效果是目前臨床護理工作的重點。基于個案管理優勢模式(strengths model of case management，SMCM)的護理干預以患者為自我護理主體，以切實可行的目標為方向，注重患者利用、獲取固有資源及自身優勢，在臨床應用中取得良好效果。本研究探討基于SMCM的護理干預在尿毒癥MHD患者中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年5月至2019年5月洛陽市第八人民醫院收治的86例尿毒癥MHD患者，依照建檔時間分為對照組和觀察組，各43例。對照組：男29例，女14例；年齡29～68歲，平均(48.16±7.13)歲；病程1～15 a，平均(8.36±3.15)a。觀察組：男27例，女16例；年齡28～67歲，平均(46.85±8.24)歲；病程2～15 a，平均(8.67±3.02)a。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經洛陽市第八人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：血液透析時間≥1 a，每周透析3次。排除標準：(1)合并心、肺等其他臟器功能異常、惡性腫瘤、抑郁癥；(2)合并精神病史、全身感染、腦血管后遺癥。

1.3 護理方法對照組接受常規MHD護理：包括健康教育、用藥干預、透析管道護理、飲食指導等。觀察組在對照組基礎上接受基于SMCM的護理干預。(1)成立個案管理小組。成員包括1名社區護士、1名營養師、1名主治醫生、3名中級職稱護士。營養師通過評價患者飲食習慣、營養狀況，制定針對性食譜；社區護士負責加強社區資源、患者間聯系；主治醫生通過定期評估患者病情，調整藥物方案、透析方法；3名護士負責統籌協調及工作細節。(2)評估。以優勢資源評估表分析患者優勢資源，內容包括病情、人口學、心理、生理、社區(社會)資料等，并于護理過程中逐漸正性強化。(3)設立目標計劃。通過鼓勵、暗示等正向方式提升增權意識，并同患者一起制定短期切實可行目標，明確實行順序，細化實現目標的步驟，同時采取書面計劃書形式指導家屬監督、配合，記錄目標實施進度。(4)優勢利用。通過優勢資源評估表發掘可利用優勢、資源，以病友分享會、公開表揚、獎勵等方式指導固化、應用優勢資源，如科學膳食結構、健康運動計劃、透析室定期消毒等，另外及時、充分采用優勢資源鼓勵、提醒困難患者。(5)總結。每月組織1次小組會議，討論護理過程中遇到的問題，分享心得經驗，充分實現資源共享。兩組均持續干預3個月。

1.4 觀察指標(1)自我管理能力：以血液透析自我管理量表評價患者干預前后自我管理能力，總分20～80分，分值與自我管理能力呈正比。(2)炎癥、營養不良狀態：評估患者干預前后營養不良-炎癥評分(malnutrition inflammation score，MIS)，MIS總分0～30分，分值越高，炎癥、營養不良狀態越嚴重。(3)生活質量：采用腎臟疾病生活質量簡表(kidney disease quality of life short form，KDQOL-SF)評價患者干預前后生活質量，KDQOL-SF總分0～100分，得分越高，生活質量越好。

2 結果

2.1 自我管理能力干預前，兩組血液透析自我管理量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組血液透析自我管理量表評分均較干預前升高，且觀察組血液透析自我管理量表評分高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者干預前后血液透析自我管理量表評分比較分)

2.2 MIS、KDQOL-SF評分干預前，兩組MIS、KDQOL-SF評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組MIS評分均較干預前降低，KDQOL-SF評分均較干預前升高，且觀察組MIS評分低于對照組，KDQOL-SF評分高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后MIS、KDQOL-SF評分比較分)

注：與同組干預前比較，aP<0.05；與對照組干預后比較，bP<0.05；MIS—營養不良-炎癥評分；KDQOL-SF—腎臟疾病生活質量簡表。

3 討論

尿毒癥是不可逆的慢性漸進性疾病，統計顯示，我國尿毒癥患者人數為100萬左右，且每年新增約為12萬[2]。MHD是治療尿毒癥的有效方式，同時治療期間患者需嚴格控制飲食、飲水、用藥等，以確保治療效果，但受病程、經濟因素等影響，患者易產生抵觸、抑郁心理，自我管理能力較差，進而影響治療效果。故給予尿毒癥MHD患者有效的護理干預對保證療效有重要意義。

基于SMCM的護理干預將患者作為自我管理的中心，從優勢資源入手，通過協同鼓勵、制定目標，并監督貫徹執行，有助于患者發揚優勢，促進疾病康復[3]。金學勤等[4]研究發現，基于SMCM的護理干預能減輕社區糖尿病患者焦慮情緒，控制代謝指標，提升自我管理水平。本研究結果顯示，干預后觀察組血液透析自我管理量表、KDQOL-SF評分均高于對照組，MIS評分低于對照組，可見基于SMCM的護理干預能提高尿毒癥MHD患者自我管理水平，改善炎癥、營養不良狀態和生活質量。李雪等[5]研究表明，尿毒癥MHD患者中約91.43%存在自我感受負擔，且隨著MHD時間延長，負擔會逐漸增加，進而影響治療效果。本研究基于SMCM的護理干預通過成立專業個案管理小組，可為患者提供科學膳食方案，充分明確社會資源優勢，使患者獲得全面高效護理服務，以提高治療效果，改善生活質量；采取短期切實可行目標，能使患者完成目標后獲取自豪感，促進養成良好的生活習慣，進而提升自我管理意識，增強自我管理能力；通過優勢資源引導，有助于患者發掘自身優點，減輕自我感受負擔，促使其自覺堅持健康鍛煉，保證合理膳食結構，以緩解營養不良、炎癥狀態，增強治療效果，提高生活質量。

綜上所述，基于SMCM的護理干預能改善尿毒癥MHD患者自我管理能力和炎癥、營養不良狀態，提高生活質量。