電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術對復雜腎結石患者術后康復及清石率的影響

白冰，牛凌衛，李智勇，程波，申長發，張振豐，周晨龍，王穎

(安陽市人民醫院 泌尿外科，河南 安陽 455000)

腎結石是泌尿外科常見疾病，由機體代謝異常、感染、尿路梗阻等導致。研究表明，腎結石發病率在86%左右，且近年來呈上升趨勢[1]。目前，臨床治療腎結石以取石為主，隨著醫療技術發展，取石方法逐漸多樣，如開放手術、體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術等，方法不同，效果不一，各有優劣。基于此，本研究探討電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術對復雜腎結石患者術后康復及清石率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年3月安陽市人民醫院收治的76例復雜腎結石患者作為研究對象，依照手術方案分為對照組和觀察組，各38例。對照組：男21例，女17例；年齡27～69歲，平均(47.83±10.26)歲；結石直徑0.5～1.9 cm，平均(1.31±0.27)cm。觀察組：男22例，女16例；年齡26～63歲，平均(44.36±9.17)歲；結石直徑0.4～2.0 cm，平均(1.26±0.33)cm。兩組患者性別、年齡、結石直徑比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經安陽市人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：(1)經臨床檢查確診為復雜性腎結石；(2)凝血功能正常；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)妊娠期、哺乳期；(2)不配合研究；(3)嚴重心、肝、腎功能不全；(4)手術禁忌證。

1.3 手術方法術前兩組均接受CT及彩超檢查，確定結石位置、大小、形狀、數量。對照組接受PCNL治療。硬膜外麻醉，患者取截石位，于患側輸尿管做切口，逆向置入輸尿管導管，取俯臥位，抬高腹部，形成人工積水；通過B超確定結石位置，置入斑馬導絲，擴張手術通路，置入腎鏡、鏡鞘，碎石；拔出輸尿管導管，放置DJ管、腎造瘺管。觀察組接受電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療。術前1～2周逆向留置雙J管，根據患者具體病情選擇手術時間；全麻，患者取截石位，拔出患側輸尿管支架，置入F8.0/9.8輸尿管硬鏡，觀察患者輸尿管病變情況；確定未出現輸尿管狹窄等病變后，取出輸尿管硬鏡，留置斑馬導絲，沿著斑馬導絲(逆行)，擴張鞘，鞘上插后，置入Olympus輸尿管軟鏡(若鞘上插不順利，可將斑馬導絲直接入鏡)，至腎盂；通過軟鏡觀察腎盂及周圍腎盞情況，確定結石位置，選用200～365 μm光纖，頻率20～25 Hz，能量0.8～1.2 J，通過邊緣穿孔等方法碎石，至結石直徑<2 mm；留置輸尿管鞘，生理鹽水沖洗并引流，同時配合異物鉗除石，留置雙J管，術后24 h拔出導尿管，術后14 d拔出雙J管。手術中，若電子輸尿管軟鏡未能找到結石，可采用X線透視聯合軟鏡，行逆行造影；若發現多發腎乳頭黏膜下表現為廣泛鈣化成石的情況，可通過鈥激光切開乳頭黏膜、碎石。

1.4 觀察指標(1)術后康復情況：包括術后下床活動時間、住院時間。(2)術后1周、術后1個月清石率：清石成功標準為患者臨床癥狀消失，且CT檢查顯示結石殘塊直徑≤2 mm。

2 結果

2.1 術后康復情況觀察組下床活動時間、住院時間均較對照組短，差異有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者術后康復情況比較

2.2 清石率術后1周，對照組清石成功34例，清石率為89.47%(34/38)，觀察組清石成功32例，清石率為84.21%(32/38)，兩組清石率比較，差異無統計學意義(χ2=0.461，P=0.497)。術后1個月，對照組清石成功36例，清石率為94.74%(36/38)，觀察組清石成功35例，清石率為92.11%(35/38)，兩組清石率比較，差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

復雜性腎結石分布復雜、體積大、數量多，導致治療難度增加。且腎結石因所處位置特殊，手術時若損傷患者尿道、輸尿管等，會增加尿潴留、感染等并發癥發生風險，增加患者痛苦，不利于預后。

PCNL是臨床治療腎結石的常用術式，具有結石清除率較高、可多次手術等優勢，但術中出血量較大，且術后易出現感染、腎臟及周圍組織損傷、輸尿管梗阻等癥狀，不利于患者恢復，且術中需要特殊體位，會對患者呼吸循環造成影響，再加上復雜腎結石患者術中需大量液體沖洗，會增加腎盂壓力，易導致感染等并發癥[2-3]。電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術術前行CT及彩超檢查，結合結石實際大小、位置等情況留置雙J管，再選擇合適的時間、麻醉方式后，擴張鞘，并進行鞘上插、置入輸尿管軟鏡等操作，準確找到結石位置，觀察結石大小，確定光纖規格、功率以及碎石方法，能有效清除結石。本研究結果顯示，術后1周、1個月，電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術清石率分別達到84.21%、92.11%，與吳猛等[4]研究結果基本一致。在此基礎上，本研究結果還顯示，觀察組下床活動時間、住院時間均較對照組短，提示對復雜腎結石患者應用電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，能縮短術后下床活動時間，促進患者及早康復出院。與PCNL術對比，電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術具有以下優勢：操作簡單，術中無需變換體位，且通過人體泌尿系統自然腔道碎石，創傷小，能縮短術后下床活動時間，降低下肢靜脈血栓發生風險；對盆腔異位腎結石、部分鹿角形結石治療效果顯著[4-5]。此外，電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術能治療PCNL禁忌證患者，如妊娠期女性、肥胖者、凝血功能障礙者等，適應范圍更廣。同時，進行電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術應注意：(1)灌注壓力較大時，易增加腎盂內壓力，導致腎實質返流、術后菌血癥；(2)應嚴格按照手術適應證選取病例，結石直徑≤2.0 cm。

綜上，電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術具有創傷小、操作簡單、經濟等特點，用于治療復雜腎結石，清石效果顯著，且能縮短患者住院時間、術后下床活動時間，值得臨床推廣應用。