加味苓桂術甘湯聯合穴位貼敷 治療急性心衰患者（陽虛血瘀痰飲證）的療效研究

彭吉新，嚴 容，趙 軍，石 磊*

（1.南京市江寧中醫院心內科，江蘇 南京 211100；2.江蘇省中醫院心內科，江蘇 南京 211100)

急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征,心衰常危及生命。研究顯示急性心衰是年齡＞65歲患者住院的主要原因。住院病死率為3%，5年病死率高達60%[1]。因此筆者通過加味苓桂術甘湯聯合穴位貼敷加西醫規范化治療急性心衰患者（陽虛血瘀痰飲證），較常規西醫治療取得了更好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準：心衰中醫診斷標準參考《中醫內科學》(張伯禮主編,人民衛生出版社2012年出版）[2]、陽虛血瘀痰飲證參照《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》(2014年)[3]和《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》(2016年）[4]西診斷標準參考《中國心力衰竭診斷和治療指南》(2018年)[1]。

1.1.2 納入標準：①符合急性心力衰竭診斷；②符合中醫心衰陽虛血瘀痰飲證診斷；③性別不限，年齡18-85歲之間

1.1.3 排除標準：①中醫辨證非“陽虛血瘀痰飲證”；②急性心肌梗死、心包炎、肺部感染、原發性肺動脈高壓、急性肺栓塞、AECOPD、肺纖維化、膿毒血癥、活動性心肌炎或復雜的先天性心臟病的病人；③收縮壓持續＜90mmHg或發生心源性休克者；④嚴重肝腎功能損害患者(谷丙、谷草轉氨酶＞正常值上限2倍以上、血肌酐＞450umol/L）的患者；⑤患有惡病質、嚴重營養不良、血液病、風濕免疫疾病等嚴重影響觀察療效者。

1.2 臨床資料

根據診斷、納入和排除標準，確定總病例數70例，均來源于2019年2月至2020年4月在我院住院患者，采用隨機機械化分組方法，分為西醫治療組35例和中西醫治療組35例。一般資料見表1。

表1 2組患者臨床基線情況[n（%）]

1.3 治療方法

兩組病例均采用西醫的標準方法治療（參照中華醫學會心血管病學分會《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》進行）兩組均常規給予常規心電監護、吸氧、低鹽低脂飲食、利尿（兩組利尿劑平均用量一樣），醛固酮受體拮抗劑，血管擴張劑，強心劑，β受體阻滯劑，血管緊張素受體阻滯劑為基礎治療，同時積極治療原發病及相關并發癥，減少或消除各種誘因，療程為7天。西醫治療組在治療期間不使用中藥及中成藥。中西醫治療組在西醫規范化治療基礎上，加用加味苓桂術甘湯，方組成：茯苓15g，茯苓皮15g，桂枝10g，白術10g，甘草6g，附子3g，丹參10g，桃仁10g，豬苓10g，澤蘭10g，益母草10g煎成100ml口服或鼻飼bid；聯合穴位貼敷，基本方藥組成：肉桂6g，吳茱萸10g，商陸10g，紅花10g，共研細末，姜汁調勻。取穴：內關、心俞、神闕、膻中、腎俞、涌泉。每日1次取6g，每次至少6 h，觀察7 d。所有中藥均為同一廠家、同一批為標準。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫癥候積分：

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》（鄭筱萸主編，2002年）[5]制定的標準執行。中醫證候分主癥、次癥，按4級（無、輕、中、重）計分，主癥分為0、2、4、6，次癥分為0、1、2、3。

1.4.2 BNP（B型鈉尿肽）采用博適B型鈉尿肽檢測試劑盒快速檢測、sST2（可溶性ST2）采用JEB-11268人基質裂解素（ST2）ELISA試劑盒。

1.5 臨床療效標準

1.5.1 中醫癥候療效：

根據尼莫地平法，療效指數=[(治療前中醫癥候積分-治療后中醫癥候積分)/治療前中醫癥候積分]×100%。痊愈：療效指數≥90%；顯效：90%＞療效指數≥70%；有效：70%＞療效指數≥30%；無效：療效指數＜30%。

1.5.2 西醫心功能評判標準：

按照紐約心臟協會（NYHA）心功能分級（I級-Ⅳ級）。心功能療效判定：⑴心功能提高2級以上為顯效(2)心功能提高1級，但不及2級為有效。(3)心功能提高不足1級為無效。(4)心功能惡化1級或1級以上為惡化。

1.6 統計方法

統計學處理采用S p S 2 3.0 數據統計軟件，計量資料（±s)表示，兩樣本之間采用t檢驗，不符合正態分布的予以秩和檢驗。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后BNP、sST2、中醫證候積分比較

兩組治療前BNP、sST2、中醫證候積分比較，P值均＞0.05，無統計學意義。兩組治療后BNP、sST2、中醫證候積分比較，P值均＜0.01，有統計學意義。中西醫治療組BNP、sST2、中醫證候積分明顯優于西醫組。見表2。

表2 兩組治療前后BNP、sST2、中醫證候積分比較（±s)

表2 兩組治療前后BNP、sST2、中醫證候積分比較（±s)

組別治療前/后BNP（pg/ml)sST2（pg/ml)中醫證候積分西醫治療組（n=35）治療前3287.08±456.34476.75±65.1827.49±3.62治療后628.11±90.45*208.17±43.81△19.97±4.62☆中西醫治療組（n=35）治療前3417.14±399.86492.16±64.8027.37±3.42治療后425.66±53.72*176.85±20.79△17.20±2.97☆

2.2 兩組治療后心功能療效比較

兩組治療后根據（NYHA）心功能級別療效比較，P＜0.05，差異有統計學意義。中西醫治療組心功能療效明顯優于西醫組。見表3。

表3 兩組治療后心功能療效比較（n)

2.3 兩組治療后中醫證候比較

兩組治療后根據中醫癥候療效標準比較，P＜0.05，差異有統計學意義。中西醫治療組心功能療效明顯優于西醫組。見表4。

表4 兩組治療后中醫證候比較（n)

3 討 論

心衰的最根本病機為心氣不足、心陽虧虛。臨床表現多為本虛標實,虛實夾雜之證。疾病后期氣虛及陽,瘀血愈甚,迫津外泄,抑制水津回流而致水濕泛溢,瘀血貫穿始終[2]。故中醫治療心衰上從益氣活血，化瘀利水入手，而仲景認為“病痰飲者，當以溫藥和之”，并創苓桂術甘湯以治療，現代研究證明苓桂術甘湯及及其加減治療心力衰竭療效顯著，能與西藥產生協同作用，改善心肌缺血及心室重構，不良反應較少。方中茯苓（四兩）淡滲利水、桂枝（三兩）辛溫通陽、白術（三兩）健脾燥濕、甘草（二兩）益氣和中。茯苓桂枝相伍以溫陽化飲，白術甘草相伍又能補土制水。諸藥相合，溫而不熱，利而不峻。[6]臨床上眾多醫家運用苓桂術甘湯加減治療心力衰竭的報道不鮮。如裴國憲[7]研究顯示苓桂術甘湯加減可使LVEF顯著改善。劉東敏,趙明君[8]在常規西藥治療基礎上加用加味苓桂術甘湯治療冠心病心衰,提高了總有效率及LVEF,并降低了BNP水平,而無不良事件發生。近年來除了中醫內治法的研究，中醫外治法也在心衰病治療中初展頭角，西醫研究證明經皮給藥，藥物有效成分可通過皮膚吸收并進入皮下組織和血液[9]，而中醫以經絡學說為依據的穴位貼敷，將中藥制成丸散，并貼敷于辨證論治的穴位，二者有異曲同工之妙。中藥穴位貼敷，簡便易行，毒副作用少，療效明確，價格經濟，故已被患者廣泛認可。

近年來國內外的心力衰竭診斷和治療指南均將BNP、sST2引入生物學標記物推薦中。臨床中評估心力衰竭程度及病情預后的指標BNP，其數值升高的程度與心力衰竭的嚴重程度呈正相關[10]。心肌細胞受損傷,會造成大量sST2產生，這提示了心臟肥大、纖維化和心室功能障礙[11]。目前大量研究如Gruson等[12]、Boiost等[13]表明sST2是一個同時反映炎癥、心肌細胞纖維化和牽張力的生物標志物。sST2變異性低、影響因素少，相對于其他檢驗指標而言，有利于進行對急慢性心衰患者的危險分級，并指導個體化方案制定及病情的預后評估。[14]

本研究在中醫理論、臨床實踐經驗結合現代醫學的基礎上，運用現代檢測手段，在西醫規范化治療基礎上，充分發揮中醫內治外治特色，通過臨床研究數據統計顯示，中西醫治療組在心功能改善及BNP、sST2均優于西醫治療組，且對肝腎功能無明顯影響，明顯改善患者生活質量，證實了中醫內外治相結合治療的優勢性、有效性，為臨床應用提供依據，進一步展示中醫藥治療心衰的特色和優勢。