雙人雙管配合下行鼻飼管置管法的實踐

張 榮，何 麗

（聯勤保障部隊第九九一醫院，湖北 襄陽 441000）

吞咽障礙是急性缺血性卒中后的常見并發癥，約50%的患者在入院時就已經存在吞咽障礙[1]，吞咽障礙可以引起誤吸、吸入性肺炎、脫水、營養不良等并發癥，最終延長患者住院時間，增加致死率和致殘率[2]。為了避免因吞咽障礙引起的一系列并發癥就必須進行經鼻飼管進行腸內營養，腸內營養（EN）是指通過胃腸道途徑提供營養物質的一種營養支持治療方法[3]，不僅能改善患者的營養狀況，同時能保持患者胃腸粘膜屏障的完整性[4]，對吞咽障礙患者進行腸內營養，目前我們采用鼻飼管置管法對吞咽障礙進行鼻飼，目前除了常規鼻飼管置入術，還有可視喉鏡導引法[5]，導絲導引法[6]，后者都要借助儀器和有創傷，不利于病人的耐受和增加感染機率，增加患者的經濟負擔，故進行本法的研究和實踐，并評估其應用效果，報告如下：

1 對象與方向

1.1 對象

選取991醫院2018年4月至2019年10月急診科更換胃管病人和神經內科急性缺血性腦卒中和卒中后遺癥患者為研究對象，納入標準：①多倫多床旁吞咽篩查試驗（Toronto Bedside Swallowing Screening Test,TOR-Bsst?）是具有I級(最高級別)循證醫學證據的飲水試驗為主的吞咽障礙篩查工具[7]，應用此篩查工具進行篩查。洼田飲水試驗將吞咽障礙分成5級，Ⅲ級及以上為異常，Ⅲ級及以上納入本試驗研究對象[8]。②NIHSS評分5-10分。③神志清楚，能在支撐下坐直，并能執行簡單的指令。排除：①卒中發生前有嚴重的肺部病變或使用機械通氣。②嚴重心腦腎功能不全或精神疾病。③不愿參加本研究，共納入患者34例，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組各17例，兩組一般資料比較：患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）如表1。

表1 一般資料

1.2 方法

成立吞咽管理項目小組，小組成員為10名，由護理部主任領導，選有神經內科、急診科護士組成，置鼻飼管臨床經驗豐富排除操作熟練程度影響實驗效果，對照組依照中華人民共和國衛生部頒布的臨床護理實踐指南（2011版）中關于腸內營養支持所規定的評估和觀察要點、操作要點、指導要點及注意事項等進行護理，觀察組應用雙人雙管配合行鼻飼管置管法，具體實施方法如下：（1）所需材料：普通胃管一根、注射器20ml1個、生理鹽水500ml1瓶、溫開水500ml、聽診器、石蠟油、吸痰管、一次性負壓吸引裝置、心電監護1臺。（2）方法：①病人取半臥位或坐位，清潔鼻腔，準備用物。②給病人貼電極片和血氧飽和度探頭，行心電監護和血氧飽和度監測。③甲護士測量鼻飼管置入的長度，石蠟油潤滑鼻飼管從一側鼻腔插入，遇阻力時停止插入動作，插入長度約15cm。④乙護士執吸痰管從口腔插入懸雍垂位置。⑤由乙護士喊口令，甲乙同時進行，乙開始吸痰，刺激咽反射和喉反射，甲護士迅速插入鼻飼管，整個過程不超過15秒。⑥插入長度約為45-55cm，應用三種方法判斷是否在胃內，固定貼標簽，告知家屬注意事項。

1.3 統計學方法

采用spss 21.0軟件進行統計分析，行x2檢驗、t檢驗，檢驗水準a=0.05，P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

表1 標準胃管置入術與雙人雙管配合下行鼻飼管置管評估結果

表2 對照組內用標準胃管置入 與雙管雙人配合置管評估結果

3 討 論

本研究主要為吞咽障礙患者，為其解決腸內營養的方法，此研究應用吞咽障礙的篩查。TOR-BSSTc吞咽障礙篩查（Grade A,強烈推薦），對照組應用中華人民共和國衛生部頒布的臨床護理實踐指南（2011版），針對目前臨床上存在的具有爭議的問題，研究者無需重復進行相同的原始研究，浪費醫療衛生資源，現階段以傳統經驗為主的護理方法會被最佳護理方法所替代，從而促進臨床運用的科學性和有效性。本實驗結果明顯，觀察組成功率明顯高于對照組P＜0.05有統計學意義。觀察組內兩種方法的比較，雙人雙管配合置管成功率明顯高于標準胃管置入術P＜0.05有統計學意義。

長期留置胃管的病人，喉部咽部肌肉就會產生廢用性障礙、廢用性萎縮、肌張力降低而使食管入口處于關閉狀態當咽喉受到插管等強烈刺激時，激烈的沖動沿著迷走神經傳入到延髓的迷走神經核這個低級中樞，立即下達緊急指令，關閉氣管門戶，咽部的肌肉緊張、收縮，而代償的使食管入口空間增大，使插入胃管的阻力減少，插入的空間增大。

在患者存在吞咽障礙時，特別是長期留置鼻飼管患者，用雙人雙管配合鼻飼管置管術插管成功率明顯高于傳統胃管置管術，值得推薦應用于臨床，但采用此法時要仔細評估病人是否有適應本法的指征，在保證病人安全的前提下，更換胃管，使病人得到腸內營養的支持，減輕病人的痛苦，減輕患者的經濟負擔。