經皮穿刺輔助全髖關節置換術的體會

鄒 文，朱美忠，陳福靈，胡 楊，何 苗，譚富強，陳 揚，李曉斌*

（重慶市合川區人民醫院骨科，重慶 401520）

髖關節是人體的負重，髖關節疾病在關節外科疾病中中占有相當搞得比重。髖關節疾病中有一些需要行髖關節置換。經皮穿刺輔助全髖關節置換術（Superior Percutanously Assisted Total Hip，簡稱SuperPATH）[1]是近年興起的一種微創外科技術。我院通過SuperPATH進行微創全髖關節置換術，取得了較好的臨床效果。本研究通過分析2019年1月至2019年10月本院收治的25例采用SuperPATH患者的臨床資料和另外25例采用傳統后外側入路行全髖關節置換患者的臨床資料，探究SuperPATH的優勢。現匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2019年1月～2019年10月期間收治的全髖關節置換患者50例，其中25例采用SuperPATH的臨床資料作為研究組，另外25例采用傳統后外側入路行全髖關節置換患者的臨床資料作為對照組，研究組患者年齡55--71歲，平均年齡63.7歲，對照組患者年齡53--75歲，平均年齡63.5歲，研究組中股骨頸骨折8例，DDH4例，股骨頭壞死11例，類風濕性關節炎2例，男性14例，女性11例，對照組中股骨頸骨折10例，DDH3例，股骨頭壞死9例，類風濕性關節炎1例，骨性關節炎2例，男性13例，女性12例。

1.2 手術方法

1.2.1 SuperPATH：

病人采用全身麻醉，腰麻或硬膜外麻醉。側臥位，常規消毒鋪巾，屈髖40～60度，于大轉子上方略偏后做一長約6～8厘米直的手術切口，切開皮膚皮下闊筋膜及臀大肌筋膜，鈍性分離臀大肌，向前方牽開臀中肌，顯露臀小肌及梨狀肌，于臀小肌與梨狀肌間分開，暴力出關節囊，切開關節囊，專用拉鉤牽開關節囊，顯露股骨頸，于梨狀窩開口達股骨髓腔并擴大開口。去除股骨頸上方及股骨頭骨質，盡量刮除股骨距處骨質，注意保留大轉子內側、股骨頸前方及后方骨質，使用髓腔銼擴髓至恰當型號，髓腔銼上方距股骨大轉子尖端約2.5cm，透視髓核實擴髓恰當，留置髓腔銼于股骨髓腔內，擺鋸切除股骨頸多余骨質，取出股骨頭。清理髖白內軟組織，安裝臼杯導向器，內收內旋髖關節，通過導向器置入套管與頓套營針，于股骨近端后外側穿刺切口，安裝工作通道，通過工作通道置入髖臼銼手柄，逐級銼髖臼，安裝試模恰當后安裝真臼杯，螺釘1枚或2枚固定，安裝內杯，擊緊。髖臼內安放股骨頭試模，髓腔銼近端安放假體頸試模，復位關節，檢查活動正常，松緊適度，并經透視證實后取出股骨髓腔內留置的髓腔銼，安裝恰當型號股骨柄（選擇一體柄或分體柄），臼杯內放入恰當行股骨頭，將股骨柄與股骨頭崁合穩定，再次活動關節檢查穩定性及松緊度，沖洗傷口，安置引流管，縫合傷口。

1.2.2 傳統后外側入路行全髖關節置換術：術中切除短外旋肌肉及關節囊，其余處理在此不贅述。

2 結 果

2.1 手術時間

研究組手術時間70分鐘～110分鐘，平均93分鐘，對照組手術時間60分鐘～105分鐘，平均73分鐘。

2.2 術中出血及假體安裝情況

研究組術中出血300～500ml,平均430ml，對照組術中出血250-550ml，平均400ml，無顯著差異(P＞0.05)；研究組髖臼假體前傾角(17.1±0.1)對照組髖臼假體前傾角(18.2±0.5)°，研究組髖臼杯外展角〔(45.1±0.3)°，對照組(44.5±0.5)°，研究組和對照組在股骨柄置入深度（患肢長度恢復）無明顯差異，即是說假體安裝方面無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 研究組和對照組Harris評分對比

Harris評分量表包括術后疼痛、活動功能、肢體畸形及活動范圍四個大項,評分越高，療效越顯著。總分100分，優：90～100分；良:80～89；較好，70～79尚可；小于70為差。研究組行髖關節置換后第3、6個月的Harris評分高于對照組(均P＜0.05)，見表1。

表1 治療后兩組Harris評分對比（分）

2.4 其他指標

研究組傷口長度、手術后1 d引流量、手術后下床時間以及并發癥（關節脫位、VTE、肺部感染、尿路感染）顯著低于對照組(均P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療后療效對比

3 討 論

髖關節疾病是骨科常見病、多發病。對于股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關節發育不良（DDH）、髖關節骨性關節炎、髖關節類風濕性關節炎、髖關節結核等疾病，經保守治療無效時往往需要進行全髖關節置換手術治療。在行髖關節置換手術時，有很多手術入路，目前最常用的入路為后外側Moore入路[2]。這種是一種傳統的手術入路，具有操作比較簡單、暴露清楚的優點，但據報道手術后脫位發生率 2.9% ～6.0%[3]，并且由于傷口較大、術后疼痛、住院時間比較長，這就患者帶來諸多不便。近十多年來隨著全髖關節置換術的發展和手術器材的不斷更新，微創全髖關節置換術已發展成一種新型的關節外科技術，并得到了廣泛應用[4]。微創髖關節置換手術入路很多，包括前外側入路、外側入路、后外側入路、后側入路和前側入路等[5]。2009年,美國圣路加醫學中心的Chow等[6]提出了經皮穿刺輔助全髖關節置換術（Superior Percutanously Assisted Total Hip，簡稱SuperPATH），它是在經典后外入路基礎上發展而來，由經皮管道處理髖臼側技術(SuperCap路徑)[7]和不脫位髖關節原位處理股骨側技術(PATH路徑)相結合[8],該技術手術切口小，術后引流少，能早期拔引流管，術后能早期下床活動，病人心理更加接受，而且手術中不用切斷任何肌肉或肌腱，髖關節周圍組織保護完好，同時SuperPATH術中有專用工具幫助確定髖臼置入位置，使髖臼安置更加精準，術后關節脫位率極低，Gofton 等統計SuperPATH術后關節脫位率僅0.8%[9]。另外，SuperPATH切口具有可擴展性，在該術式開展早期的術者遇到操作困難難以完成手術時可以直接延長切口將該SuperPATH切口轉變為標準后方入路（Moore入路）切口完成手術。綜上所述，SuperPATH較傳統后外側入路手術方式更加有優勢，非常值得推廣。