全腔鏡與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的療效比較*

楊磊磊，周申康，畢鐵男

（浙江省臺州醫院 胃腸外科，浙江 臺州 317000）

隨著腹腔鏡技術的迅速發展，腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術（laparoscopy assisted distal gastrectomy，LADG）已廣泛應用于遠端胃癌的治療。2002年日本學者KANAYA 等[1]提出一種新型全腹腔鏡下吻合技術（Delta 吻合），該技術完全在腹腔鏡下完成殘胃和十二指腸的端端吻合。因其手術視野好，免腹部輔助切口，并且降低了腹腔鏡下吻合的難度，目前已被日韓較多中心接受并開展。2012年我國黃昌明教授開展此項技術，并獲得了較好的近期療效[2]。本文將本院行全腔鏡遠端胃癌根治術（total laparoscopic distal gastrectomy，TLDG）和LADG 的患者臨床資料進行比較，旨在探討TLDG 與LADG 在消化道重建中的安全性、可行性及臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月-2015年12月行TLDG患者84例（TLDG組）和LADG 患者90例（LADG組）。兩組患者術前均通過胃鏡病理明確胃癌，且通過超聲內鏡和增強CT 檢查判斷腫瘤部位、大小、浸潤深度、胃周圍淋巴結轉移、肝肺部等遠處轉移情況，剔除已發生遠處轉移、術前分期達到T4期及有明確腹腔鏡手術禁忌證的患者。根據2013年NCCN 胃癌臨床實踐指南[3]進行TNM 分期，所有患者均自愿選擇腹腔鏡手術，并簽署手術知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術方法

1.2.1 TLDG組采用氣管插管全麻，取平臥“人”字位，頭高10°～20°，臍下1 cm 處切10 mm 小口，置入Trocar 作為觀察孔，于左側肋緣下2 cm 與腋前線交匯處做12 mm 切口，置入Trocar 為主操作孔，于右側肋緣下（與主操作孔對稱部位）及左、右鎖骨中線與臍水平線交匯處上方2 cm 處分別做3個5 mm 切口，置入Trocar 作為輔操作孔。主刀醫師站立于患者的左側，一助站立于患者的右側，二助（扶鏡手）站立于患者的兩腿之間。建立CO2氣腹。在腹腔鏡下行淋巴結清掃（包括脾門淋巴結的清掃），將直線切割閉合器從左側上方的主操作孔放入腹腔，離斷十二指腸（圖1A）以及胃遠端大部（圖1B）；主操作孔置入標本袋，將標本裝入，用超聲刀分別在十二指腸（殘端后壁）以及殘胃（靠近大彎側）各切開1個小孔，將直線型切割閉合器分別伸入兩個小孔，將十二指腸后壁與殘胃閉合（圖1C）；再提起共同開口，吸引器吸凈周圍血跡，仔細觀察吻合情況；在確認無出血、無黏膜破損后，助手配合主刀將共同開口牽拉對合；最后用切割閉合器關閉共同開口（圖1D），完成腹腔鏡下三角吻合 （圖1E）。

1.2.2 LADG組腹腔鏡下完成組織游離及淋巴結清掃后開腹（上腹部小切口）行消化道重建。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以例表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；生存分析采用Kaplan-Meier 法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

圖1 全腹腔鏡胃癌根治術手術步驟Fig.1 Surgical procedure of totally laparoscopic distal gastrectomy

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

與LADG組相比，TLDG組手術時間短、切口長度短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術中出血量、腫瘤大小及清掃淋巴結個數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中情況比較 （±s）Table2 Comparison of intraoperative condition between the two groups （±s）

表2 兩組患者術中情況比較 （±s）Table2 Comparison of intraoperative condition between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 切口長度/cm 出血量/mL 腫瘤大小/cm3 淋巴結個數/個TLDG組（n = 84） 123.6±31.9 3.5±0.7 72.0±23.5 3.2±0.8 28.3±3.5 LADG組（n = 90） 148.6±12.4 6.3±1.3 76.4±21.9 3.3±0.7 27.9±4.2 t值-2.02-18.32-1.29-1.35 1.20 P值 0.045 0.000 0.200 0.179 0.246

2.2 兩組患者術后情況比較

與LADG組相比，TLDG組術后排氣時間、進食流質時間、止痛藥使用時間和住院時間短，住院費用高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后情況比較 （±s）Table3 Comparison of postoperative condition between the two groups （±s）

表3 兩組患者術后情況比較 （±s）Table3 Comparison of postoperative condition between the two groups （±s）

組別 排氣時間/d 進食流質時間/d 止痛藥使用時間/d 住院時間/d 住院費用/萬元TLDG組（n = 84） 0.9±0.6 1.3±0.8 2.0±1.2 8.6±5.6 4.8±1.2 LADG組（n = 90） 1.3±0.8 1.7±1.1 2.4±1.1 11.5±8.1 4.0±1.3 t值-3.25-2.52-2.13-2.75 4.17 P值 0.001 0.013 0.034 0.007 0.000

2.3 兩組患者并發癥情況比較

兩組患者術后出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、切口感染及其他并發癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較例Table4 Comparison of postoperative complications between the two groups n

2.4 兩組患者短期預后情況比較

兩組患者均獲得有效隨訪，隨訪時間8～36個月。LADG組4例死于腫瘤相關事件，累積生存率95.24%，TLDG組6例死于腫瘤相關事件，累積生存率93.33%。兩組患者累積生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖2。

圖2 Kaplan-Meier 生存曲線Fig.2 Kaplan-Meier survival curves

3 討論

1994年KITANO 等[4]首次報道腹腔鏡輔助應用于早期胃癌的治療，經過20 余年的發展，腹腔鏡在胃癌手術中的應用已逐漸成熟。有回顧性研究[5]表明，LADG 與開放手術相比，具有手術切口小、恢復快、術后切口及腸梗阻并發癥少等優點，且療效與開放手術相當。LADG 已在各大中心廣泛開展，但因其需要在小切口外行胃腸吻合，存在標本擠壓及吻合口撕裂等潛在風險。目前，較合理的手術方式為TLDG，但在安全性及腫瘤長期預后方面仍存在一定的爭議。

本中心2013年開始開展TLDG，2014年該術式經多次改良已較成熟。本研究回顧性分析本中心2014年1月-2015年12月84例行TLDG 的患者和90例行LADG 患者的臨床資料。結果顯示，與LADG組相比，TLDG組手術時間短、切口長度短，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明TLDG 在手術時間和切口長度中優勢明顯。TLDG 手術僅需要適當擴大原臍周12 mm Trocar 孔取出標本，避免了上腹部6～8 cm 長的輔助切口，可以明顯縮小手術切口，減少手術時間。本中心的數據顯示，縮小切口可以使手術時間節省10 min 左右。TLDG 避免了拉出式吻合，同樣有利于縮短手術時間，在一定程度上還可以適當增加切緣與腫瘤邊緣的距離，降低了切緣陽性率。有研究[6-7]表明，TLDG 近期療效明顯優于LADG，主要表現為術中出血更少、術后排氣時間縮短及進食時間提早。本研究顯示，TLDG組術后排氣時間、進食流質時間、止痛藥使用時間和住院時間與LADG組相比，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明TLDG 在術后胃腸功能恢復、減輕患者疼痛和縮短住院時間方面優勢明顯。這可能與全腹腔鏡下操作避免了消化道過度牽拉到體外吻合所造成的物理刺激有關。

術后并發癥的發生往往是醫生開展新技術時最關心的問題。LADG 術后常見并發癥為吻合口狹窄、吻合口瘺[8-10]，而TLDG 術后吻合口狹窄的報道幾乎沒有，吻合口瘺的報道也非常少，原因可能是：①TLDG 術式開展的較少，樣本量不夠大；②TLDG使用直線型切割閉合器關閉共同開口，較LADG 使用管型吻合器后的共同開口明顯增大，能明顯降低吻合口狹窄的發生風險。TLDG 術式切割閉合器成釘方向與血管平行，最大限度地改善了吻合口的血供，理論上也可以減少吻合口瘺的風險[11-12]。本研究結果顯示，兩組患者術后出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、感染及其他并發癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明TLDG 不會增加患者術后并發癥的發生風險。高波等[13]對34例行TLDG 患者的臨床資料進行回顧性分析，發現TLDG 并不會增加術后并發癥，反而在肥胖患者中可以降低術后并發癥的發生率。由于TLDG 較LADG 手術時間明顯縮短（約30 min），切口明顯縮?。s3～5 cm），這些優勢在理論上均可以避免術后并發癥發生。本研究中兩組患者并發癥比較，差異無統計學意義，可能與病例數較少有一定的關系，有待大樣本多中心的數據進一步證實。

患者的理想遠期預后是TLDG 在臨床應用中的終極指標，TLDG 必須要達到與LADG 相當的短期及遠期療效，才能在一定程度上代替LADG，成為遠端胃癌手術的常規治療方法。目前，關于TLDG 遠期療效鮮有報道，短期療效的報道國內也不多。本研究中兩組患者術后均獲得有效隨訪，隨訪時間8～36個月，LADG組4例死于腫瘤相關事件，累積生存率95.24%，TLDG組6例死于腫瘤相關事件，累積生存率93.33%，兩組累積生存率比較差異無統計學意義，表明TLDG 與LADG 短期預后無差異。羅銳等[14]對86例行TLDG 的患者及74例行LADG 的患者隨訪7～32個月，發現兩組患者術后生存情況相近。本研究中的患者目前仍在隨訪中，5年生存情況已基本統計完成，10年生存情況在進一步跟進。如今很多大中心遠期生存情況已陸續見報道，總體預后令人滿意。

有研究[15]報道全腹腔鏡優勢突出、技術可行，TLDG 有著與LADG 相似的手術安全性，并能達到更好的微創效果、更佳的手術療效，同時提供更多樣的消化道重建方式。待TLDG 遠期預后的報道呈現，將推動腹腔鏡胃癌手術的進一步發展，使更多的胃癌患者獲益。