惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓中醫(yī)證型與凝血功能相關(guān)指標(biāo)分析

方曉慧，張寧蘇，張惠子

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

中國(guó)古代中醫(yī)文獻(xiàn)將惡性腫瘤歸為“癥瘕”“積聚”等范疇，惡性腫瘤是一種消耗性疾病，患者由于多種因素導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)不足、臟腑功能失調(diào)而致本虛標(biāo)實(shí)。中國(guó)古代醫(yī)家將下肢深靜脈血栓歸為“股腫”“血瘀”范疇，是血液在深靜脈內(nèi)的異常凝固所致。惡性腫瘤患者常并發(fā)下肢深靜脈血栓，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4～7倍[1]。生理正常的情況下，機(jī)體的凝血功能處于平衡狀態(tài)，而腫瘤患者血液呈現(xiàn)易凝狀態(tài)，且在腫瘤治療時(shí)，細(xì)胞毒性化療藥物、手術(shù)及放療、留置中心靜脈置管針等都會(huì)加重上述失衡狀態(tài)[2-3]。凝血系統(tǒng)的激活可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、惡化及轉(zhuǎn)移[4]，故在治療腫瘤原發(fā)病的同時(shí)，防治下肢深靜脈血栓的形成也是目前臨床中需要關(guān)注的問(wèn)題。現(xiàn)通過(guò)對(duì)惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓患者的中醫(yī)證型與凝血功能相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行分析，以期為今后指導(dǎo)臨床辨證及預(yù)防、干預(yù)提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選的60例患者均為2017年9月—2019年3月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科住院治療，并且出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的惡性腫瘤患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究所選病例均符合《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》[5]中的惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；下肢深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)一側(cè)肢體突然發(fā)生腫脹，伴有脹痛、淺靜脈擴(kuò)張，彩色超聲顯示靜脈腔內(nèi)強(qiáng)回聲、靜脈不能壓縮，或出現(xiàn)無(wú)血流等血栓形成征象。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]、《中醫(yī)證候診斷治療學(xué)》[8]及《中醫(yī)外科學(xué)》[9]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)或影像學(xué)確診為惡性腫瘤；②經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為下肢深靜脈血栓；③中醫(yī)四診資料內(nèi)容齊全；④均行凝血指標(biāo)檢測(cè)，且數(shù)值記錄無(wú)缺失；⑤如同一患者重復(fù)入院，僅納入第一次。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者未確診為惡性腫瘤；②未確診為下肢深靜脈血栓；③中醫(yī)四診資料內(nèi)容不齊全；④未行凝血指標(biāo)檢測(cè)，或數(shù)值記錄缺失；⑤同一患者重復(fù)入院，予以排除。

1.4 研究方法

應(yīng)用Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，記錄患者臨床癥狀及體征，凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FBG)、D-二聚體(D-Di)及血小板計(jì)數(shù)(PLT)，對(duì)患者臨床癥狀、體征分別進(jìn)行量化，有臨床癥狀記為1、無(wú)癥狀記為0，并對(duì)其癥狀及體征進(jìn)行描述性頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者主要臨床癥狀及體征進(jìn)行K-均值聚類分析，中醫(yī)證型與凝血功能相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系采用Binary logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

共納入樣本60例，包括男性23例(38.33%)、女性37例(61.67%)；年齡40～92歲，平均年齡(68.11±10.63)歲；所選病例中單側(cè)血栓36例(60%)，其中左側(cè)血栓20例(55.56%)、右側(cè)血栓16例(44.44%)；雙側(cè)血栓24例(40%)；大腸癌11例(18.33%)，肺癌10例(16.67%)，胃癌7例(11.66%)，胰腺癌5例(8.33%)，卵巢癌5例(8.33%)，宮頸癌4例(6.67%)，肝癌4例(6.67%)，乳腺癌4例(6.67%)，前列腺癌3例(5%)，輸尿管癌2例(3.33%)，食管癌2例(3.33%)，腎癌1例(1.67%)，非霍奇金淋巴瘤1例(1.67%)，骨肉瘤1例(1.67%)。

2.2 惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓患者常見癥狀及體征頻數(shù)分布

選取頻率>5%的癥狀及體征作為主要臨床表現(xiàn)，患肢浮腫、乏力、納差及寐差為惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓最常見的臨床癥狀及體征，占比>50%。見表1。

表1 惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓主要癥狀及體征分布情況

2.3 惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓中醫(yī)證型聚類分析

分析結(jié)果，見表2。

2.4 中醫(yī)證型與凝血功能相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系分析

分析結(jié)果，見表3。

3 討論

惡性腫瘤的中醫(yī)病因病機(jī)一般是由于正氣虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)、情志不暢、感受毒邪、臟腑受損等原因，導(dǎo)致“癥瘕”“積聚”。《諸病源候論》有言：“諸臟受邪……乃成積聚。”根據(jù)文獻(xiàn)記載[10]，血栓是惡性腫瘤患者常見并發(fā)癥，并且為除腫瘤本身以外的第二大死因。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者下肢深靜脈血栓好發(fā)于單側(cè)，且以左側(cè)較多。

近代醫(yī)家對(duì)惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓的中醫(yī)證型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，張玥[11]認(rèn)為瘀熱互結(jié)貫穿DVT的整個(gè)過(guò)程，不僅為其病程中的產(chǎn)物，且為新的影響因素，對(duì)病情的進(jìn)展及預(yù)后有不可忽略的影響。楊婧[12]認(rèn)為氣血陰陽(yáng)不足，脾胃生化無(wú)源，情志不遂為腫瘤合并下肢深靜脈血栓的主要病因病機(jī)。王雁南[13]認(rèn)為血栓的形成多由于受到濕、熱、脾陽(yáng)虛、血瘀等病理因素的影響，且常累及于脾。本研究通過(guò)聚類分析發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓患者的中醫(yī)證型分為氣血虧虛證、濕熱互結(jié)證、脾腎陽(yáng)虛證及肝郁氣滯證4類，氣血虧虛證占比最高。分析其原因，可能是惡性腫瘤患者病久出現(xiàn)正氣虧虛，正虛則無(wú)以抵抗邪氣入侵，出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證。本研究所納入患者多屬中晚期，毒邪損傷氣血津液，日久邪氣盛而正氣衰或正氣虧虛而邪氣留滯，故氣血虧耗日益加重。晚期惡性腫瘤患者長(zhǎng)期臥床，損耗正氣，氣為血液運(yùn)行之統(tǒng)帥，氣虛則無(wú)以推動(dòng)血液的運(yùn)行，血液運(yùn)行不暢則致血栓形成；或有形之邪聚集，阻礙氣機(jī)，惡性腫瘤患者多情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢而致血栓形成；肝失疏泄，肝氣乘脾，脾之運(yùn)化功能失司，濕從內(nèi)生阻遏氣的運(yùn)動(dòng)，郁久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)；脾虛日久及腎，腎陽(yáng)不足，難以溫煦脾陽(yáng)，而成脾腎陽(yáng)虛之證，陽(yáng)虛則無(wú)以蒸騰水液，水溢肌膚。

表2 惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓聚類分析結(jié)果

表3 濕熱蘊(yùn)結(jié)證與凝血功能相關(guān)指標(biāo)關(guān)系分析

注：氣血虧虛證、脾腎陽(yáng)虛證及肝郁氣滯證與凝血功能相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，故未列出。

PT是外源性凝血系統(tǒng)的篩選指標(biāo)，腫瘤細(xì)胞通過(guò)合成和釋放促凝因子直接激活凝血；TT是抗凝系統(tǒng)篩選指標(biāo)，表示檢測(cè)開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時(shí)間。中醫(yī)證型為二分類變量，故將中醫(yī)證型為因變量，凝血功能相關(guān)指標(biāo)為自變量進(jìn)行Binary logistic回歸模型統(tǒng)計(jì)分析，如表3數(shù)據(jù)所示，濕熱蘊(yùn)結(jié)證與凝血指標(biāo)PT、TT具有相關(guān)性(P<0.05)；而氣血虧虛證、脾腎陽(yáng)虛證及肝郁氣滯證的凝血功能相關(guān)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究顯示，濕熱蘊(yùn)結(jié)證與PT及TT具有相關(guān)性，濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者發(fā)生PT及TT縮短的概率是非濕熱蘊(yùn)結(jié)證的1.638和0.591倍，PT及TT可作為惡性腫瘤合并下肢深靜脈血栓濕熱蘊(yùn)結(jié)證的生物學(xué)指標(biāo)。

作者通過(guò)對(duì)60例病例進(jìn)行回顧性分析，所得結(jié)果僅為初步分析結(jié)果，且本研究樣本量相對(duì)較少，有待進(jìn)一步的深入和全面分析，為防治晚期惡性腫瘤患者合并下肢深靜脈血栓提供理論依據(jù)。