火針揚刺法對膝骨關節炎患者膝關節疼痛程度、關節功能障礙、膝關節功能的影響研究

張書彪

(鄭州市頸肩腰腿痛醫院 針灸針刀科，河南 鄭州450015)

膝骨關節炎又稱為增生性關節炎，是臨床常見的骨性關節病，好發于中老年人，臨床以膝關節疼痛、無力、活動受限為典型特征，嚴重時往往對患者的生活與工作造成困擾[1]。由于該病的發病機制目前尚不明確，至今仍缺乏特效根治的方法，同時膝骨關節炎的發生率逐年增長，臨床迫切需要尋找一種安全有效的治療方法[2]。近年來，針灸作為典型的中醫外治法，在治療膝骨關節炎中取得滿意療效。本文參考吳中朝教授采用火針治療痹證的經驗[3]，比較火針揚刺法與毫針針刺法治療膝骨關節炎中的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州市頸肩腰腿痛醫院2018年1月-2019年1月門診和住院收治的85例膝骨關節炎患者，均簽署治療同意書。其中男28例，女32例；年齡41～76歲；病程2～8個月。根據就診順序將其分為對照組與研究組，兩組患者的年齡、病程、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照中華醫學會骨科分會制定的《骨關節炎診治指南(2007年版)》中有關膝骨性關節炎的診斷標準[4]：①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線片(站位或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節邊緣骨贅形成；③關節液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000個/mL；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨擦音。結合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝骨性關節炎。

1.2.2 中醫診斷標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中膝關節骨性關節炎的診斷標準，即初起膝關節隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，纏綿不愈；起病隱襲，發病緩慢，多常見中老年人；膝部可輕度腫脹，活動時關節常有喀嚓聲和磨擦聲；X線檢查可見骨質疏松，關節間隙變窄，軟骨下骨質硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成。

1.3 納入標準

臨床表現符合膝骨關節炎診斷標準；近1個月內膝關節疼痛僵硬等反復發作；無其他臟器系統病變；精神正常、認知交流功能正常；自愿參與，并簽訂研究知情同意書。

1.4 排除標準

合并任何潛在影響研究的重大疾病，如先天性心臟病、不穩定性心臟病、肝腎功能不全、腦血管疾病等；既往有膝關節置換手術史；合并其他關節疾病，如風濕性關節炎、骨髓炎等；存在嚴重關節畸形、骨外露、感染等；智力、精神異于常人者；臨床資料不全者。

1.5 方法

取患側阿是穴、血海、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉、內膝眼、犢鼻。

研究組采用火針揚刺法：患者仰臥，對所選穴位皮膚消毒。如果穴位位于膝肌的較厚部分，則使用直徑為0.5 mm且長度為40 mm的鎢錳合金針。將針的前中間部分用酒精燈燒成紅白色，并迅速用針頭刺所選穴位，深度為20～30 mm，留針3～5 min。然后，在距離阿是穴點的頂部、底部、左側和右側1～1.5英寸的位置處向中心點以30°～40°的角度傾斜進針，深度為20～30 mm，3～5 min后針頭拔除，碘伏棉球立即加壓針孔1 min。如阿是穴位于髕骨的邊緣或膝關節的內外肌肉的淺表部分，合金針長度改為25 mm，處理方法與上述相同；除了選擇阿是穴之外，其他點每次選擇兩個用于火針揚刺，其中，內膝眼、犢鼻由25 mm火針常規點刺，深度為5 mm，不揚刺，不留針。針尖拔除后立即對火針穿刺部位進行拔罐處理，并在3～5 min后起罐。每周治療3次(隔日1次治療，周日休息)，6次為1個療程，共治療2個療程(4周)。治療后注意在局部用安爾碘消毒，在針灸當天，不建議洗澡，并囑患者禁止搔抓皮膚。

對照組采用毫針針刺法：協助患者取仰臥位，暴露上述穴位，選擇1.5～3寸一次性無菌毫針，在穴位處皮膚消毒后垂直刺入所選穴位，并予以提插捻轉以得氣，留針30 min，中間每隔10 min行針1次，起針后拔罐，除選取阿是穴外，其余穴位每次選2個，拔罐法同研究組。每周治療3次(隔日治療1次，周日休息)，6次為1個療程，共治療2個療程(4周)。注意雙側發病者取雙側穴位，單側發病者取患側穴位。

1.6 觀察指標

觀察比較兩組患者治療前后膝關節疼痛程度、膝關節功能、滿意度評分、生活質量。

1.7 療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[6]擬定療效標準，臨床控制：治療后臨床體征和癥狀消失，關節功能恢復痊愈，重回正常的生活狀態，指標改善率高于90%；明顯改善：治療后，臨床癥狀基本消失，關節功能已經恢復正常，且各項指標全部趨于正常，指標改善率為70%～90%：有所好轉：治療后，臨床癥狀有所減輕，關節功能基本恢復，且各項指標均有部分改善，指標改善率高于30%；無效：治療后各癥狀無改善，指標改善率低于30%。治療有效率=(總例數-無效)/總例數×100.00%，于治療后隨訪6個月末進行評估。

1.8 評分工具

(1)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)[6]，由研究小組人員依照評分標準分別在治療前、治療后2周與5周后進行疼痛程度的評價。評分標準0～10分，其中0分表示無痛，<3分表示輕度疼痛，3～6分表示中度疼痛，6～10分表示重度疼痛。

(2)Womac關節炎的指數評分：該項檢查中涉及身體功能、關節僵硬、疼痛等相關問題，設計題目分別為17、2、5個，評分0～4分，分數越高，代表癥狀越重[7]。

(3)膝關節功能：采用膝關節評分(hospital for special surgeryknee score，HSS)評估患者膝關節功能的恢復情況，由研究小組人員依照評分標準分別在治療前及干預5周后進行評價，HSS評分包括疼痛(30分)、行走能力(22分)、功能情況(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和穩定(10分)，根據癥狀輕重對患者膝關節功能進行評分，得分越高表示膝功能狀態越好[8]。

1.9 統計學方法

2 結果

2.1 疼痛程度

兩組患者治療前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組患者治療2周及4周后VAS評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較

注：與治療前相比，aP<0.05；與對照組相比，bP<0.05。

2.2 Womac評分

兩組患者治療前Womac評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組患者治療2周及4周后Womac評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 HSS評分

兩組患者治療前各維度HSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者HSS評分較治療前明顯提升，且研究組患者各項分值均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別治療前治療2周后治療4周后FP研究組(n=43)89.97±23.0452.83±20.8529.44±16.8110.26<0.05對照組(n=42)88.53±26.7759.92±23.8039.83±23.468.25<0.05t0.1545.2689.410P>0.05<0.05<0.05

組別疼痛行走能力功能情況肌力屈曲畸形穩定情況研究組治療前13.26±6.1121.75±7.3113.21±3.343.75±3.345.43±3.164.62±2.18(n=43)治療后16.59±3.18ab27.32±4.57ab16.95±3.26ab7.49±2.16ab8.98±3.76ab8.75±1.15ab對照組治療前13.45±6.0620.29±6.5313.42±3.683.69±3.595.53±3.214.52±2.19(n=42)治療后14.38±2.64a23.95±5.17a14.38±3.21a5.21±2.35a6.16±3.07a6.36±2.07a

注：與治療前相比，aP<0.05；與對照組相比，bP<0.05。

2.4 總有效率

研究組患者總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者總有效率比較 (n)

3 討論

膝骨關節炎是由于膝關節軟骨的退變、結構紊亂，影響骨關節正常結構，導致軟骨脫落和增生而產生。據統計，全國約有3%的人患有骨關節炎，膝關節骨性關節炎占多數。另一項研究報道[9-10]，在眾多膝骨關節炎患者中，40歲以上人口約占10%～17%，而60歲與70歲以上人口發病率分別為50%和80%。可見膝骨關節炎的發病率與年齡增長呈正比。近年來，隨著人口老齡化形勢的日趨嚴重，到2050年老年人口的比例將增加2倍，膝骨關節炎的發病率將會明顯增加。因此，迫切需要探索一種安全、有效和經濟的方法治療膝關節骨性關節炎。

目前，西醫治療膝關節骨性關節炎主要采用手術治療和藥物治療。手術治療即全髖關節置換術，其缺點是損傷大。藥物治療包括非甾體抗炎藥(NSAID)、鎮痛藥、糖皮質激素和軟骨營養藥物[11]。口服NSAIDs或止痛劑起效迅速，但副作用大。局部注射糖皮質激素的藥效較短，僅持續存在1～3周。軟骨營養類藥物療程較長，起效慢。中醫將膝骨關節炎歸屬于“痹證”中的“膝痹”“骨痹”“筋痹”等范疇，該病的發生與老年人身體衰退、長期勞動和外感風寒濕熱有關，與肝腎關系密切[12]，陽虛和血瘀是膝關節骨性關節炎發病的基礎。相應的，治療應以溫陽為主，輔以化痰祛濕。針刺在臨床上廣泛運用于膝骨關節炎的治療，火針作為一種特殊的針刺療法，可直接刺激病變部位，配合高溫效果迅速解除局部組織水腫、滲出及充血，并消除局部粘連、鈣化和攣縮等病理表現，從而加快新陳代謝，修復受損組織和神經，進而緩解膝關節疼痛，改善膝關節活動度[13]。《內經》中記載火針的適應證主要為骨病、痹癥及經筋拘急。《靈樞·經筋》曰：“焠刺者，刺寒急也。”《針灸資生經》記載：“膝蓋腫脹，火針刺三里，其腫脹消失，又取行間。”《黃帝內經太素·陰陽大論》載：“因其重而減之，謂濕痹等，因其沉重，燔針按熨，漸減損也。”[14]可以看出，火針可用于疏通經絡、散寒止痛。基于火針的諸多優點，聯合拔罐可有效促進關節積液排出，減輕局部壓力，共奏散寒、溫經、活血化瘀的功效，使治療效果更加明顯。

本研究結果表明，研究組患者治療后VAS評分、Womac評分明顯低于對照組，HSS評分明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)；治療后隨訪6個月，研究組總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。提示采用火針揚刺法可有效緩解患者膝關節疼痛及功能障礙，進而改善膝關節功能，值得臨床推廣應用。但本研究不足之處在于所選樣本量較少，未進一步對患者的遠期預后情況進行分析，下一步需擴大樣本量，為患者提供更加安全有效的治療方法。