導痹湯加減治療氣滯血瘀型強直性脊柱炎療效觀察

李俊枝

(鄭州市第二人民醫院，河南 鄭州 450006)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以骶髂關節和脊柱附著點炎癥為主要病變的慢性病，屬于自身免疫性疾病[1]，在歐美國家發病率為0.08%～0.14%[2]，在我國發病率高達0.3%[3]。強直性脊柱炎多發于中青年男性，起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，有些患者早期可出現輕度的全身癥狀，如體倦乏力、形體消瘦、長期或間斷低熱、厭食、貧血等。由于患者早期病情較輕，易延誤病情，失去最佳治療時機。如未采取及時有效的治療方法，患者會出現脊柱畸形，甚至殘廢。對于此病的治療，西醫主要采用非甾體類抗炎藥、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、腎上腺皮質激素、雷公藤多苷、生物制劑等，副作用大且病情易反復[4]。

本研究依據氣滯血瘀型強直性脊柱炎的病機特點，以導痹湯加減進行治療，取得了較為滿意的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年12月鄭州市第二人民醫院收治的氣滯血瘀型AS患者180例，按隨機數字表法分為中藥組、西藥組和聯合組各60例。各組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。研究期間中藥組脫落6例，西藥組脫落9例，聯合組脫落1例。

表1 各組AS患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《強直性脊柱炎診斷及治療指南》AS的診斷標準[5]。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中氣滯血瘀型AS的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②患者若使用非甾體類抗炎類、抗組織代謝類、類固醇類藥物，需停藥4周；③患者年齡20～40歲；④患者知情同意。

1.4 排除和脫落標準

排除標準：①合并嚴重心腦肝腎等系統性疾病的患者；②合并有結核、腫瘤、真菌感染者；③合并其他嚴重風濕性疾病的患者；④妊娠期和哺乳期患者；⑤接受其他治療，可能影響療效判定者。脫落標準：依從性差，對本研究藥物不耐受者，數據不全者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 中藥組治療 口服導痹湯加減，藥物組成：黃芪、當歸、人參、龍齒各20 g，牛膝、茯苓、半夏各15 g，甘草、桂枝、枳實、桔梗各10 g。氣滯明顯者，加青皮15 g，黃芪增加至30 g；血瘀明顯者，加穿山甲10 g，牛膝增加至25 g；兼有濕者，加豬苓10 g；兼有寒者，加附子20 g；兼有腎虛者，加續斷20 g。每日1劑，2次/d，水煎服。

2.1.2 西藥組治療 口服甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644，規格2.5 mg)，一次7.5 mg，1周1次。

2.1.3 聯合組治療 同時口服導痹湯加減和甲氨蝶呤片，用法用量同上。

各組患者均連續治療60天。

2.2 觀察指標

①臨床癥狀：觀察治療前后患者總和指數(BAS-G)[7]、疾病功能指數(BASFI)[8]和中醫辨證氣滯血瘀型強直性脊柱炎(中醫癥狀)評分[6]；②抽取空腹靜脈血檢測血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)和炎癥因子(TNF-α、ESR、IL-6、CRP)指標；③比較各組臨床療效和不良反應發生率。

2.3 療效判定

參照《中醫病證診斷療效標準》[6]判斷療效。顯效：患者臨床癥狀明顯改善，可獨立完成日常生活，BAS-G評分增加≥ 30%；有效：患者臨床癥狀有所改善，可完成進餐、行走等簡單的日常生活，10%≤BAS-G評分增加<30%；無效：患者臨床癥狀無改善，BAS-G評分增加<10%。

2.4 統計學方法

3 結果

3.1 各組AS患者臨床療效比較

聯合組總有效率為91.5%，明顯高于中藥組的77.8%(P<0.05 )和西藥組的78.4%(P<0.05 )；中藥組總有效率與西藥組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組AS患者臨床療效比較 (n)

注：與中藥組比較，1)P>0.05；與中藥組比較，2)P<0.05；與西藥組比較，2)P<0.05。

3.2 各組AS患者臨床癥狀比較

治療前，各組患者臨床癥狀(BAS-G、BASFI和中醫癥狀)評分無統計學差異(P>0.05 )。治療后，聯合組患者臨床癥狀評分明顯降低(P<0.05)，且降低情況明顯優于中藥組和西藥組(P<0.05)。見表2。

組別時間例數(n)BAS-G(分)BASFI(分)中醫癥狀(分)中藥組治療前546.73±2.294.06±1.1567.81±18.16治療后544.67±1.731)2.91±0.841)42.84±10.671)西藥組治療前516.79±2.163.87±1.0867.14±18.67治療后515.13±1.681)2.87±0.811)63.83±17.84聯合組治療前596.82±2.273.92±1.1667.06±18.91治療后593.19±0.931)2)2.13±0.621)2)23.16±9.841)2)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與中藥組和西藥組治療后比較，2)P<0.05。

3.3 各組AS患者免疫球蛋白比較

治療前，各組患者免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)指標無統計學差異(P>0.05 )。治療后，各組患者免疫球蛋白指標明顯降低(P<0.05)；聯合組降低情況明顯優于中藥組和西藥組(P<0.05)。見表3。

組別時間例數(n)IgA(g·L-1)IgG(g·L-1)IgM(g·L-1)中藥組治療前545.73±1.8230.81±2.069.13±1.52治療后543.81±1.341)19.39±1.621)5.43±0.831)西藥組治療前515.69±1.8629.43±2.139.27±1.46治療后513.91±1.261)18.83±1.571)4.67±0.811)聯合組治療前595.71±1.8530.16±2.149.28±1.47治療后592.13±0.821)2)12.82±1.281)2)3.16±0.511)2)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與中藥組和西藥組治療后比較，2)P<0.05。

3.4 各組AS患者血清炎性因子比較

治療前，各組患者血清炎癥因子(TNF-α、ESR、IL-6、CRP)指標無統計學差異(P>0.05 )。治療后，各組患者炎癥因子指標均明顯降低(P<0.05 )，聯合組患者指標降低情況優于中藥組和西藥組(P<0.05 )。見表4。

組別時間例數(n)TNF-α(ng·L-1)ESR(mm·h-1)IL-6/(μg·mL-1)CRP(mg/L)中藥組治療前5443.61±7.6852.76±11.8328.13±9.5484.28±36.84治療后5431.43±4.871)21.18±9.461)15.46±4.811)62.71±27.271)西藥組治療前5143.19±7.5250.72±10.7627.84±9.0383.72±35.93治療后5132.84±4.161)23.25±8.431)19.84±5.421)65.81±28.611)聯合組治療前5942.83±7.6153.83±13.7928.03±9.4284.73±35.46治療后5917.43±2.161)2)17.63±5.711)2)6.49±3.181)2)31.24±15.511) 2)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與中藥組和西藥組治療后比較，2)P<0.05。

3.5 各組AS患者不良反應情況比較

各組患者不良反應(惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮疹和頭暈頭痛)發生率比較：中藥組(1.9%，1/54)<聯合組(6.8%，4/59)<西藥組(21.6，11/51)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 各組不良反應發生率比較 (n)

注：與中藥組比較，1)P<0.05；與西藥組比較，2)P<0.05。

4 討論

AS歸屬于中醫“骨痹”“龜背”等范疇[9]，氣滯血瘀證為其主要證型之一。《醫林改錯》言：“痹有瘀血”，敗血瘀阻脈絡，為痹癥的病因。《壽世保元》云：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行”，氣能行血，氣能生血，氣行則血行，痹除。《太平圣惠方》曰：“夫勞倦之人，表里多虛，血氣衰弱，腠理疏泄，風邪易侵……隨其所感，而眾痹生焉。”邪客久居于膝，氣血瘀滯，血行瘀阻，氣機無法正常運行，脈絡不利，瘀血阻滯，新血不生，經脈痹阻而致骨痹。

導痹湯出自《圣濟總錄》，原方由黃芪、當歸、人參、茯苓、龍齒、遠志、甘草、桂枝、半夏、枳實、桔梗、茯神組成，具有益氣血、通經脈的功效，用于脈痹、血道壅塞、肢體疼痛或麻木不仁、心悸怔忡、脈細澀，方中黃芪、茯苓、人參、甘草甘溫之品，補氣健脾行血，既可資助脾之生化，又可補益氣血，氣旺血行；當歸補血行血，配以桂枝溫通經脈，以利血行；枳實理氣活血、疏通壅滯；半夏理氣健脾，使補而不滯；加牛膝易茯神、遠志活血祛瘀，治療脊骨疼痛，調達氣血，使骨骼強勁。諸藥合用補氣活血、理氣通絡，氣血充盈、經脈暢達、行則不滯、骨痹得除。

本研究采用導痹湯加減聯合甲氨蝶呤治療氣滯血瘀型AS總有效率為91.5%，明顯高于中藥組(77.8%)和西藥組(78.4%)，且高于文獻[10-11]報道。采用BAS-G、BASFI和中醫癥狀評分評價患者的臨床癥狀和日常活動能力，結果表明：聯合組患者臨床癥狀評分較中藥組和西藥組明顯改善。免疫球蛋白(Ig)是與抗體分子相似的球蛋白或有抗體活性的化學結構，其參與了機體防御，研究表明AS患者的Ig指標明顯升高。免疫球蛋白是由兩條相同的輕鏈和兩條相同的重鏈通過鏈間二硫鍵連接而成的四肽鏈結構[12]。免疫系統由免疫組織、器官、免疫細胞及免疫活性分子等組成，是免疫活性分子中的一類，而免疫活性分子包括免疫細胞膜分子，如抗原識別受體、分化抗原、主要組織相容性分子以及一些其他受體分子等，也包括由免疫細胞和非免疫細胞合成和分泌的分子，如免疫球蛋白分子、補體分子以及細胞因子等，其含量為評價脊柱是否感染的重要指標。患者IgA、IgG、IgM指標明顯降低，說明AS癥狀明顯好轉。

綜上所述，導痹湯加減治療氣滯血瘀型AS的療效與西藥甲氨蝶呤無明顯差異，但不良反應的發生率較甲氨蝶呤低。本研究結果表明，導痹湯加減聯合甲氨蝶呤治療氣滯血瘀型AS療效優于單用導痹湯加減或甲氨蝶呤，且可降低甲氨蝶呤的不良反應，值得臨床推廣應用。