顳三針和攣三針聯合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱療效的Meta分析

文 豪，向星羽，唐純志

(廣州中醫藥大學 針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510000)

中風又稱腦卒中，是由于腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續時間超過24 h或引起死亡的臨床癥候群，具有高患病率、高發病率、高病死率和高致殘率的特點[1]。中國卒中協會2015年首次發布的中國卒中流行報告顯示，目前我國每年新發腦血管病患者約 270萬，每年死于腦血管病的患者約 130萬[2]，存活者中有不同程度的肢體功能障礙，痙攣性偏癱患者常表現為患側肌群出現肌張力增高，運動時阻力增加，協調運動障礙，甚至造成患肢肌肉萎縮、關節攣縮等一系列臨床癥狀，嚴重影響生活質量。

20世紀80年代，靳瑞教授及其研究團隊創立“靳三針”療法，并在治療中風后偏癱、失語等方面相繼開展了多項臨床研究工作，對該病的治療積累了豐富的經驗[3]。針對中風后痙攣性偏癱引起肌張力增高、運動時阻力增加、協調運動障礙、關節攣縮等臨床癥狀，莊禮興教授經過多年臨床實踐進一步完善了靳三針理論，創立攣三針，并應用臨床[4]。本文通過納入以顳三針和攣三針聯合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱臨床試驗文獻進行Meta分析，進而評估其療效，為臨床實踐及推廣提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索以下文獻數據庫：外文數據庫為PubMed、Em-base和Cochrane Library，檢索詞包括：“post-stroke spastic hemiplegia”“temporal three-needle therapy”“rehabilitation” “hemiplegia”“randomized controlled trial”“RCT”等。中文數據庫為中國生物醫學文獻數據庫、CNKI、維普期刊數據庫和萬方數據庫，檢索詞包括“中風”“中風后痙攣性偏癱”“腦卒中”“靳三針”“顳三針”“攣三針”“偏癱”“隨機”等。依據Cochrane Handbook[5]的檢索策略搜集隨機對照試驗，中文檢索方式如下：(靳三針OR顳三針OR攣三針) AND(腦卒中OR中風OR中風后偏癱OR偏癱OR隨機)，英文檢索方式采用主題詞和自由詞結合，運用布爾邏輯進行組合檢索。以上數據庫檢索時間范圍均從建庫起至2018年5月。

1.2 文獻納入標準

(1)研究類型：國內外公開發表的靳三針治療中風后痙攣性偏癱隨機對照試驗。

(2)對象：診斷為中風，并出現痙攣性偏癱癥狀，患者性別、年齡等不限。

(3)干預措施：治療措施采用顳三針和攣三針聯合康復訓練或單純顳三針和攣三針。

(4)結局指標：臨床神經功能缺損程度評分(NDS)、四肢簡化Fugl-Mayer評分(FMA)、日常生活能力ADL評分、功能綜合評定量表(FCA)、臨床痙攣指數CSI。

1.3 文獻排除標準

動物實驗類、綜述類、學位論文；非以顳三針和攣三針為主穴、非痙攣性偏癱、沒有本研究設定的療效判定指標；雷同或重復發表文獻僅納入發表在影響因子較高的期刊。

1.4 文獻篩選

參與本研究人員均經過培訓，由其中兩人獨立根據納入及排除標準篩選檢索出的文獻，當意見不合時請第三方加入，討論解決，以期最大限度地減少誤差。首先把檢索出來的文獻導入文獻管理軟件NoteExpress查重，然后閱讀所獲得文獻題目和摘要，剔除不符合納入標準的文獻，收集可能符合納入標準的文獻并且仔細閱讀全文，最終確定符合納入標準的文獻。

1.5 文獻質量評價與資料提取

同樣由2名人員獨立進行評價以及提取數據，然后交叉核對，如有異議則請第三方參與討論后提取數據并制作信息數據庫。本研究采用 Cochrane 風險偏倚評價工具5.1.0版[5]，對納入的RCTs進行評價，評價內容包括：隨機分配是否正確、分配方案是否隱藏、盲法是否完善、結果數據是否完整、是否有選擇性報告結果等。

1.6 數據統計分析

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，計數資料對比效應量采用相對危險度(risk ratio，RR)；NDS、FMA、ADL等計量資料對比效應量采用均數差值(mean difference，MD)表示。區間估計用95%CI，P<0.05表示差異具有統計學意義。各研究間異質性采用χ2檢驗，若異質性不明顯(P>0.1，I2≤50%)時，選固定效應模型分析；若存在異質性 (P<0.1，I2>50%) 時，分析異質性來源，必要時使用亞組分析；對統計學異質性無法消除，但具有臨床意義且可合并的文獻用隨機效應模型分析。對潛在的發表偏倚采用漏斗圖進行分析[6]，并對資料進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入研究的基本特征

根據相應檢索策略共搜集到文獻588篇，其中CNKI 145篇，VIP 100篇，WanFangData 208篇，CBM 124篇，Pubmed 3篇，Embase 5篇，Cochrane library 6篇，由兩位研究人員獨立依據納入及排除標準對所得文獻進行嚴格篩選，最終納入8篇[7-14]符合標準的RCTs，篩選流程見圖1。外文檢索出的文獻均為國內期刊翻譯版，未檢索到符合納入標準的外文文獻，故8篇文獻均為中文文獻，共納入受試者698例，其中治療組348例，對照組350例，各研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的質量評價

納入的8篇文獻質量不高：①隨機方法：有5篇[7-10，13]提及隨機分組，但均未說明具體的實施方法，無法判斷隨機方法是否正確，具有高風險；有3篇[11-12，14]隨機方法分別采用數字表法、中央隨機法和中心隨機法，具有低風險；②分配隱藏：所納入的研究只有1篇[12]提及分配隱蔽，具有低風險，其余7篇[7-11，13-14]均未提及，評定為“風險未知”；③盲法：8篇研究均未提及，評定為“風險未知”；④失訪退出：1篇研究[12]提及失訪退出情況，為低風險，其余7篇[7-11，13-14]均未提及，評定為“風險未知”；⑤基線可比性：所有文獻均提及基線可比性。所納入研究的偏倚風險分析詳細見表2、圖 2、圖 3。

圖2 偏倚風險評價結果比例

圖3 偏倚風險總圖

表1 納入研究的基本特征

注：①NDS；②FMA；③ADL；④CSI；⑤有效率；⑥FCA。

表2 納入研究的風險偏倚評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床神經功能缺損程度評分(NDS) 所納入的研究中有5篇[7，9-11，13]報道了臨床神經功能缺損程度評分(NDS)比較，共417例患者，試驗組210例，對照組207例，異質性檢驗結果顯示各研究間異質性不明顯(χ2=6.02，P=0.2，I2=34%)，因此采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示聯合治療組在降低NDS評分方面優于康復治療組，差異具有統計學意義[MD=-3.36，95%CI(-3.93，-2.79)，P<0.000 01]。見圖3。

2.3.2 四肢簡化Fugl-Meyer評分(FMA) 所納入的研究中有4篇[7-8，10-11]報道了Fugl-Meyer評分(FMA)比較，共366例患者，試驗組183例，對照組183例，異質性檢驗結果為χ2=1.25，P=0.74，I2=0%，提示同質性較高，因此采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應量[MD=15.09，95%CI(12.19，18.00)，P<0.000 01]，差異具有統計學意義，表明聯合治療后在提高FMA評分方面優于康復治療組。見圖4。

2.3.3 日常生活活動能力量表(ADL) 所納入的研究中有5篇[8-9，12-14]報道了日常生活活動能力量表(ADL)比較，共412例患者，試驗組204例，對照組208例，由于干預方式不一致，產生異質性較高，故采用亞組分析，其中3篇[8-9，13]文獻試驗組是顳三針和攣三聯合康復訓練，對其進行異質性檢驗，結果顯示各研究間異質性不明顯(χ2=1.85，P=0.4，I2=0%)，因此采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應量[MD=14.88，95%CI(11.05，18.25)，P<0.000 01]，差異具有統計學意義。2篇[12，14]文獻試驗組是顳三針和攣三針治療，進行異質性檢驗，顯示不存在異質性(χ2=0.09，P=0.76，I2=0%)，因此采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應量[MD=13.61，95%CI(10.72，16.51)，P<0.000 01]，差異具有統計學意義。以上均表明試驗組治療后在提高ADL評分方面優于對照組。見圖5。

2.3.4 臨床痙攣指數CSI 所納入的研究中有2篇[7，11]報道了CSI比較，共193例患者，試驗組96例，對照組97例，異質性檢驗結果為χ2=0.55，P=0.46，I2=0%，顯示同質性高，因此采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應量[MD=-1.44，95%CI(-2.05，-0.83)，P<0.000 01]，差異具有統計學意義。以上均表明聯合組治療后在降低CSI評分方面優于對照組。見圖6。

2.3.5 功能綜合評定FCA比較 所納入的研究中有2篇[9，11]報道了FCA評分比較，共138例患者，試驗組68例，對照組70例，異質性檢驗結果為χ2=1.86，P=0.17，I2=46%，存在中度異質性，但I2低于50%，因此采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應量[MD=10.22，95%，CI(6.94，13.50)，P<0.000 01]，差異具有統計學意義，表明聯合組治療后在提高FCA評分方面優于對照組。見圖7。

圖4 顳三針和攣三針聯合康復訓練組與康復治療組FMA比較

圖5 顳三針和攣三針聯合康復訓練組與康復治療組FMA比較

圖6 顳三針和攣三針聯合康復訓練組與康復治療組ADL比較

圖7 顳三針和攣三針聯合康復訓練組與康復治療組CSI比較

圖8 顳三針和攣三針聯合康復訓練組與康復治療組FCA比較

圖9 顳三針和攣三針聯合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱結局指標的 GRADE 分級情況

2.4 安全性評價

所納入的8篇文獻中僅有1篇[9]報道了安全性評價，并指出未出現不良反應，其余文獻均未提及。

2.5 敏感性分析

剔除低質量的研究后，把剩下的研究重新進行 Meta 分析，合并效應量結果與未排除前相比無顯著性差異；改用隨機效應模型對所有研究進行合并分析，其結果與固定效應模型的分析結果基本相同。通過敏感性分析，表明本次研究結果較為穩定，有一定的參考價值。

3 討論

顳三針位于顳部，顳Ⅰ針位于二間直上發際2寸處，顳Ⅱ針、顳Ⅲ針位于顳Ⅰ針之前后1寸處[15]，顳三針覆蓋整個顳部，可疏通肝、膽經絡之氣血，平肝熄風，清肝瀉膽，鼓舞少陽開發之機，有利于中風偏癱患者的康復。攣三針分為上肢攣三針和下肢攣三針，上肢攣三針取穴為極泉、尺澤、內關；下肢攣三針取穴為鼠蹊、陰陵泉、三陰交。根據中醫學理論，針刺攣三針，有疏通經脈氣血、濡養肌肉、解痙止痛的作用[16-17]。

本研究按照相應的檢索策略及嚴格的納入和排除標準，收集、篩選相關文獻，最終納入8篇RCTs，總樣本量698例，其中顳三針和攣三針聯合康復訓練組348例，對照組350例。對所納入文獻進行meta分析，結果顯示以顳三針和攣三針聯合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱在降低臨床神經功能缺損程度評分、降低CSI評分、提高FMA評分、提高日常生活活動能力(ADL)評分、提高FCA評分上均優于康復組，以上差異均有統計學意義。

納入高質量的原始研究是保證系統評價能得出正確結論的重要因素[18]，本研究所納入8篇RCTs，采用Cochrane 風險偏倚評價工具進行評價，顯示所納入文獻總體質量不高，均在方法學上有缺陷，僅3篇文獻描述了隨機方法，其余5篇僅提及。7篇研究未提及分配隱藏，僅一篇提及。7篇文獻未描述退出與失訪。以上表明納入的研究質量較低，論證強度較差，可能會導致結果偏倚。

綜上所述，本研究初步表明，顳三針和攣三針聯合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱與單純采用康復療法相比，能夠提高臨床療效，改善患者生活質量，未見不良反應報道，但由于納入的8篇文獻質量均較低，需更多的大樣本、多中心、高質量的RCT進一步驗證臨床療效及安全性。建議進行臨床隨機對照設計時，應在循證醫學的指導下，嚴格按照 Cochrane 協作網提供的偏倚風險評價標準來指導研究方案的設計與開展，為顳三針和攣三針聯合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱的有效性提供強有力的證據。