基于PDCA理論的糖尿病中醫(yī)健康管理模式研究

葉培漢，楊 磊*，李 力，何清湖，許亮文

(1.杭州師范大學 醫(yī)學院，浙江 杭州 311121；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208)

PDCA循環(huán)最早由“統(tǒng)計質量控制之父”休哈特提出，美國質量管理專家戴明博士加以完善并用于企業(yè)管理，是從實際工作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、再次發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的一種螺旋式循環(huán)模式，是現(xiàn)代通用的質量控制模型，近年來在醫(yī)學領域也得到了廣泛應用。中醫(yī)健康管理是最近幾年探討和研究的熱點，但目前仍未形成一套標準規(guī)范的模式[1]。根據(jù)中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)健康管理服務規(guī)范》(T /CACM 006-2016)的定義，中醫(yī)健康管理是根據(jù)中醫(yī)學基本理論，運用“整體觀念”“治未病”思想，結合健康管理學理念，對社會個體或群體的健康狀態(tài)進行系統(tǒng)的信息采集、評估、調理以及跟蹤服務，從而提高人口健康素質的動態(tài)服務過程[2]。由于兩者之間在理念上存在高度黏合性，因此，作者試圖運用先進的PDCA循環(huán)質量管理理論探索中醫(yī)健康管理服務模式，使其更加科學化、規(guī)范化。

1 何為PDCA中醫(yī)健康管理模式

PDCA中醫(yī)健康管理模式是基于PDCA循環(huán)質量管理理論，提出將中醫(yī)健康狀態(tài)信息采集、辨識評估、干預調理、跟蹤監(jiān)測4個中醫(yī)健康管理環(huán)節(jié)與PDCA循環(huán)質量管理理論的“Plan(計劃)，Do(執(zhí)行)，Check(檢查)，Action(糾正、處理)”4個過程相結合，在健康干預過程中不斷發(fā)現(xiàn)新問題，改善干預措施，解決一項健康問題后進入下一項健康管理循環(huán)，以此全面保障民眾健康。

P(計劃)——健康檔案建立、危險因素評估、制定干預計劃。電子健康檔案(EHR)是以個人全生命周期健康為核心的信息資源。建立統(tǒng)一、科學、規(guī)范的中醫(yī)健康狀態(tài)電子檔案，除一般信息及檢查檢驗結果外，還應包括時令節(jié)氣、情志狀況、體質分型、中醫(yī)四診等情況。依據(jù)四診合參、體質辨識、辨證分型，同時結合現(xiàn)代醫(yī)學檢驗、檢查結果，采取個體化評估分析技術，對相關危險因素進行分析評估。根據(jù)評估結果，因時、因地、因人制定個性化干預調理方案。

D(執(zhí)行)——干預調理措施。中醫(yī)健康干預手段豐富多樣，一般而言，內服主要有中藥、藥膳、日常飲食等；中藥調理包括中藥湯、散、丸、丹、露、片、膏、茶、酒，中藥貼敷、藥浴、藥枕、中藥灌腸、中藥熏蒸等；非藥物調理主要包括情志調理、音樂、針刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧、功法、耳穴、飲食調養(yǎng)、運動調理、行為習慣調整等。

C(檢查)——跟蹤監(jiān)測。通過定期體檢，使用家庭便攜式監(jiān)測儀器、可穿戴智能設備，收集就醫(yī)、隨訪、問卷調查等情況和信息，及時跟蹤監(jiān)測民眾的健康狀況，實現(xiàn)望、聞、問、切的動態(tài)診療服務，建立包括基本健康水平、生活方式、生物樣本、健康危險因素、中醫(yī)證候特征等基礎性數(shù)據(jù)庫。

A(糾正、處理)——效果評價、改進干預。通過監(jiān)測各項數(shù)據(jù)，相關人員綜合評估民眾健康管理效果，將成功經驗總結出案例，制定成標準，對未實現(xiàn)的目標和未解決的問題進行全方位分析處理，找出原因，轉入下一個循環(huán)進行解決。如此可以及時了解干預調理效果，通過各種通訊軟件平臺得到反饋，進而不斷調整完善干預措施，管理民眾健康的全生命周期。第四階段保證PDCA中醫(yī)健康管理每次循環(huán)的管理目標都有提升，層次分明，使得管理質量不斷提高。

2 糖尿病發(fā)病概述

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一種由多種病因引起的，以高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。糖尿病患者持續(xù)的高血糖狀況會引起各種并發(fā)癥，導致心、眼、腎、神經以及全身血管損傷[3]。隨著人們生活水平的提高，飲食結構、生活方式、運動行為的改變，糖尿病已經成為一種嚴重威脅世界人民健康的疾病[4]。流行病學資料顯示，2017年全球約有4.51億人(18～99歲)患糖尿病，約有500萬人(20～79歲)死于糖尿病；預計到2045年，糖尿病患者可能達到6.93億；與此同時，仍有約49.7%的患者沒有得到確診，有3.74億人糖耐量受損(IGT)[5]。2017年中國糖尿病患者已居世界首位，總人數(shù)已達1.144億，預計2045年將達1.198億。在我國，成人2型糖尿病患病率約10.4%，而未診斷糖尿病的比例達63%[6]。我國第五次衛(wèi)生服務報告顯示，糖尿病已經高居我國慢性病患者患病率的第二位[7]。糖尿病醫(yī)療支出在全世界都造成了巨大的社會、財政和衛(wèi)生系統(tǒng)負擔，一直是國內外研究的熱點。我國衛(wèi)生部疾病控制司指出，以糖尿病等為代表的慢性病嚴重損害國民健康，威脅勞動力人口，大量增加疾病負擔，已成為事關全局的重大民生問題，如不加以控制，將影響和諧社會構建，妨礙社會穩(wěn)定和經濟可持續(xù)發(fā)展[8]。

2.1 糖尿病研究概況

2.1.1 糖尿病西醫(yī)研究現(xiàn)狀 糖尿病按病因可分為1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病(GDM)。糖尿病患者中90%～95%是2型糖尿病[9]，多發(fā)于40歲以上成年人及老年人，以往認為其主要影響老年人，而近年來糖尿病患者呈年輕化趨勢。T2DM的顯著病理生理學特征為胰島素調控葡萄糖代謝能力的下降(胰島素抵抗)伴隨胰島B細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌減少(或相對減少)。

T2DM的主要病理生理改變?yōu)橐葝u素抵抗和胰島素分泌不足[10]，胰島素抵抗在糖耐量異常階段業(yè)已存在。胰島素抵抗可引起一系列后果，由于胰島素對其靶組織的生理效應降低，導致胰島素介導下骨骼肌、脂肪組織對葡萄糖的攝取、利用或儲存的效力減弱，同時對肝葡萄糖輸出的抑制作用減弱，肝糖輸出增加，為克服這些異常，胰島細胞代償性分泌更多胰島素，導致高胰島素血癥以維持糖代謝正常，但隨著病情進展，仍然不能使血糖恢復正常的基礎水平，最終導致高血糖。胰島細胞分泌減少是T2DM發(fā)病的必要條件，又是糖尿病病情逐漸進展的主要原因。目前糖尿病的常規(guī)治療手段以藥物干預為主，有促泌劑、增敏劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1激動劑、胰島素及胰島素類似物補充劑等。

2.1.2 糖尿病中醫(yī)研究概況 糖尿病類似于中醫(yī)的“消渴”“脾癉”“消癉”等，“消渴”之名首見于《黃帝內經》。《素問·奇病論》云：“其人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，認為消渴的病因病機多與飲食肥甘有關。《外臺秘要》引用《古今錄驗》的內容將消渴分為三種：“一渴而飲水多，小便數(shù)，無脂，似麩片，甜者，皆消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而數(shù)者，此是消中病也；三渴，飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也，特忌房勞。”唐代孫思邈在消渴的病因病機上繼承了《內經》的觀點，并提出了消渴的日常禁忌：“其所慎者有三，一飲酒；二房室；三咸食及面”，并提出了消渴的食療方案。金元時期劉完素從“火熱”論治消渴，朱丹溪完善了消渴“陰虛燥熱”的理論，到明朝《證治準繩·消癉》提出“渴而多飲為上消(經謂膈消)，消谷善饑為中消(經謂消中)，渴而便數(shù)有膏為下消(經謂腎消)”，已經與現(xiàn)代對消渴的分型十分接近，而治療仍以滋陰降火為主，至《醫(yī)學衷中參西錄》提出“消渴的病機起于中焦，與元氣不升相關”，并創(chuàng)制“玉液煎”“升陷湯”“滋膵飲”等方劑，并于方藥中加入有降糖效果的中藥，如黃芪、山藥、雞內金等。

現(xiàn)代中醫(yī)研究認為糖尿病的病源在于飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，導致脾胃損傷，脾失健運，積熱內蘊，化燥傷津或由素體陰虛，復因勞欲過度，導致陰虛火旺或由情志郁結，肝氣不舒，郁久耗氣傷陰，肝腎不足，氣血瘀阻[11-12]。臨床辨證一般分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、血瘀脈絡、陰陽兩虛等證型，其中尤以氣陰兩虛證多見。在臨床治療上應以標本兼治、扶正祛邪、調節(jié)平衡，以滋陰清熱、益氣生津、活血化瘀、理氣化痰、補腎治本等為主。也有學者[13]將糖尿病全程分為郁(多見于糖尿病前期)、熱(多見于糖尿病早期)、虛(多見于糖尿病中期)、損(多見于糖尿病晚期)四個自然演變分期，在此基礎上根據(jù)不同階段的核心病機進行分型論治。總之，運用中醫(yī)藥治療糖尿病，從治病求本出發(fā)，調節(jié)機體平衡，在平穩(wěn)調節(jié)血糖、防治慢性并發(fā)癥方面有獨到的優(yōu)勢，并有提高胰島素敏感性、改善胰島素抵抗、改善胰島細胞功能[14]，輔助調節(jié)血脂、血壓等作用。

3 糖尿病PDCA中醫(yī)健康管理

3.1 P階段

建立的糖尿病患者電子健康檔案除基本信息外，還重點包括每次對糖尿病患者飲食、睡眠、運動、血糖、干預計劃等情況的記錄，以及填寫“中醫(yī)體質分類與判定自測表”[15]“中國糖尿病風險評分表”[9]等，其變化可動態(tài)反映糖尿病患者的干預調理效果，以便后期及時調整方案(圖1)。

圖1 糖尿病PDCA中醫(yī)健康管理服務流程

開展多學科專家圍診(如中醫(yī)師、健康管理師、營養(yǎng)師、理療師等)，對糖尿病發(fā)生的風險因素如家族遺傳、性別、年齡、體質偏頗、肥胖、高血壓、高血脂、不合理的飲食結構、缺乏體力活動、吸煙、酗酒、情志不暢、受教育程度等進行全面評估[16]。根據(jù)評估結果，綜合考慮，制定針對糖尿病患者的個體化干預調理計劃[17-19]。

3.2 D階段

糖尿病人群干預主要包括西醫(yī)藥物干預、中醫(yī)藥物干預、中西醫(yī)聯(lián)合藥物干預以及非藥物干預等。

糖尿病的治療目前以西藥治療為主導，因此中醫(yī)治療應考慮如何減少西藥用量、種類、不良反應，以及找出一些干擾降糖的誘因，如失眠、便秘、情緒波動、月經不調、感染等，給予恰當?shù)尼槍π灾委熂疤幚怼Ｓ行┲兴幖皬头郊瓤梢越档透哐牵挚山档偷脱秋L險，對人體內分泌代謝功能有雙向調節(jié)作用，可根據(jù)糖尿病患者的不同體質，如痰濕質、濕熱質、瘀血質等，辨體施治，從根本上改良糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生的“土壤”。

中醫(yī)通過辨體、辨證，對糖尿病及其并發(fā)癥有著多樣且有效的治療方法，如通過針刺、艾灸相應穴位影響下丘腦神經核團，改善胰島素抵抗及胰島功能等，從而有一定的降糖功效；通過調節(jié)脂代謝，加快血液流速，改善微循環(huán)，從而改善患者周圍神經的血氧供應，促進受損神經的修復。采用具有溫經活血通絡、清熱解毒等作用的中藥煎湯外洗、浸泡、熏蒸治療糖尿病足及糖尿病周圍神經病變，是中醫(yī)的特色療法；而藥膳(如以鮮蘆根、鮮白茅根、天花粉、綠豆為主的三汁飲，以淮山藥、薏苡仁、粳米為主的山藥薏米粥等)對肥胖T2DM患者血糖及血脂有較好的調節(jié)作用。此外，中西醫(yī)均重視糖尿病的飲食療法，但側重點有所差異，西醫(yī)飲食療法注重分析營養(yǎng)成分，側重于食物結構的“共性”，而中醫(yī)飲食療法強調四性五味、辨證施食，注重食物的功能“個性”[20]。兩者結合，可制定出更符合糖尿病患者的日常食譜。

3.3 C階段

在中醫(yī)健康管理服務平臺上[21-22]，通過終端的中醫(yī)健康管理系統(tǒng)，糖尿病需要監(jiān)測的項目有血糖、血壓、血脂、體重、飲食量及用藥情況等，可定期或根據(jù)病情需要進行測試。還有一些項目，患者同樣需要定時檢查監(jiān)測，如OGTT、HbA1c、尿糖、尿酮體、尿微量白蛋白、肝腎功能及視網(wǎng)

膜病變等，以便得到更全面、更準確的信息反饋。

定時監(jiān)測血糖，包括空腹及餐后2 h，并及時記錄、觀察血糖的變化規(guī)律。使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測2～4次空腹或餐后2 h血糖，或在就診前1周內連續(xù)監(jiān)測3天，每天監(jiān)測7個時間點的血糖(早、午、晚餐前后和睡前)。使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案設置相應的血糖監(jiān)測計劃，如使用預混胰島素者空腹血糖達標后，注意監(jiān)測餐后血糖以優(yōu)化治療方案；使用基礎胰島素的患者應監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調整睡前胰島素的劑量；使用預混胰島素者應監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量，如果空腹血糖達標后，注意監(jiān)測餐后血糖以優(yōu)化治療方案，且告知使用餐時胰島素者應監(jiān)測餐后或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐餐前血糖調整上一餐餐前的胰島素劑量。

針對靶器官損害的評估，如評估腎臟損害，可檢查血肌酐、尿素氮、尿酸、尿微量蛋白、尿蛋白、β2微球蛋白等，以了解腎功能情況；評估心臟損害，可檢查心電圖、心肌酶譜等，以了解心臟功能；評估眼底損害，如患者出現(xiàn)視野缺損、模糊、視力下降等，提示有眼底損害，可通過檢眼鏡觀察損害程度，特別是血糖控制不佳者和伴有其他糖尿病并發(fā)癥者；評估糖尿病周圍神經損害，若出現(xiàn)神經功能缺損或刺激癥狀提示有周圍神經損害發(fā)生，通過肌電圖檢測發(fā)現(xiàn)異常變化可證實神經損害；評估糖尿病足，如出現(xiàn)下肢皮膚破損后長期不愈應考慮糖尿病足的發(fā)生，可動態(tài)監(jiān)測患者下肢皮膚顏色、溫度、動脈搏動。

3.4 A階段

糖尿病的干預調理過程較為漫長，要確保糖尿病每一循環(huán)的干預效果必須要增進醫(yī)患之間的關系，促進雙方良性互動。可參考采用康奈爾醫(yī)學指數(shù)自評式健康問卷、健康狀況調查簡表(SF-36)、健康促進生活方式量表(HPLP-C)、中醫(yī)藥多維評價療效分析方法[23]、糖尿病健康教育效果評價[24]等進行測評，綜合評價癥狀、體征及各項檢驗指標的改善效果。

由于糖尿病病因病機復雜，且各種并發(fā)癥較多，所以干預調理時需分清主次輕重，厘清糖尿病的主證與從證，明確當前證的主證與從證。當務之急宜先解決主證，防止疾病發(fā)展傳變；從證者兼而顧之，或在下一階段重點處理[25]。針對每一階段的目標進行干預調理，再分階段進行效果評價，對已實現(xiàn)或部分實現(xiàn)的目標進行總結歸納，對未實現(xiàn)的目標和未解決的問題進行全方位分析處理，進而確定下一步重點干預調理的方向，鞏固、改進或重新制定方案。

4 結語

中醫(yī)健康管理脫胎于中醫(yī)治未病理論，同時吸收借鑒了健康管理的理念與實踐，是近些年來研究的熱點。然而，由于目前處于摸索階段，尚未形成完整的理論與實踐體系，對于中醫(yī)健康管理的概念、內涵、外延、核心理論與技術、服務對象與范圍、服務模式等，還沒有達成共識。因此，借助現(xiàn)代化理論與技術，在現(xiàn)代化語境下規(guī)范和發(fā)展中醫(yī)健康管理顯得尤為重要，有待學者們進一步努力。