239例腸道潰瘍性病變的臨床特點分析

廣東省北京大學深圳醫院消化內科 （廣東 深圳 518035）

鄒 傲 王俊萍

腸道潰瘍性病變的臨床表現復雜，不同病因可有相同的臨床表現，如發熱、腹痛、腹瀉、便血等。內鏡特征亦有相似的地方，如腸壁黏膜充血糜爛，潰瘍大小不一、形態各異、散在分布等表現均無特異性。實驗室檢查無特殊，病理檢查多有隱窩結構破壞、慢性炎性細胞浸潤等不典型改變，給臨床診斷帶來一定困難，故鑒別診斷十分重要。本文對239例腸道潰瘍性病變的病因、臨床表現及內鏡特點進行回顧性分析，以期積累臨床經驗，減少誤診誤治。

1 資料與方法

1.1 對象 收集2017年1月～2019年1月在我院腸鏡發現腸道潰瘍性病變239例，其中男性136例，女性103例，年齡18～72歲，平均41.32歲。

1.2 方法 全部病例均行結腸鏡、腸鏡下活檢病理組織學檢查，部分患者后期完善常規、生化、CRP、ESR、血清抗體、DNA、血培養、糞培養以及影像學檢查。

1.3 診斷 腫瘤性疾病經組織病理學確診。非腫瘤性疾病中，感染性疾病經病原體檢測及病理結果確診，非感染性疾病結合臨床特點、內鏡表現及病理結果確診。隨訪12個月未能確診者為不明原因潰瘍性疾病。

2 結 果

2.1 按性別分類 239例患者中，男性患者136例，占比56.9%，女性患者103例，占比43.1%。男女比例為1.3：1。

2.2 按病因分類 以腸道潰瘍性病變為主要表現的疾病病因主要分兩大類，腫瘤性潰瘍76例，約占31.8%，其中局限潰瘍型大腸癌72例(30.1%)、淋巴瘤4例(1.7%)。非腫瘤性潰瘍150例，占62.7%，其中感染性疾病47例(19.6%)，非感染性疾病103例(43.1%)。感染性疾病中，急性感染者23例(9.6%)，慢性感染者24例(10.0%)。非感染性疾病中，以潰瘍性結腸炎最為常見，共62例(25.9%)，其次為克羅恩病17例(7.1%)、缺血性腸病15例(6.3%)。另有13例腸道潰瘍病因不明，約占5.4%。具體見表1。

2.3 按部位分類 腫瘤性潰瘍發生于升結腸12例(5.0%)、橫結腸7例(2.9%)、降結腸9例(3.8%)、乙狀結腸18例(7.5%)、直腸26例(10.9%)、回腸末端＋回盲部2例(0.8%)、回腸末端＋回盲部＋結腸2例(0.8%)。非腫瘤性潰瘍發生于回盲部25例(10.5%)、回腸末端＋回盲部6例(2.5%)、回盲部＋結腸7例(2.9%)、結腸24例(10.0%)、直腸3例(1.3%)、結直腸同時受累85例(35.6%)。不明原因潰瘍性病變發生于回腸末端4例(1.6%)、直腸3例(1.3%)、結直腸同時受累6例(2.5%)。具體見表1。

2.4 臨床表現 發熱14例(發生率5.8%)，腹痛54例(發生率22.6%)，腹脹20例(發生率8.4%)，腹瀉46例(發生率19.2%)，便血37例(發生率15.5%)，乏力5例(發生率2.1%)，盜汗1例(發生率0.4%)，黏液膿血便14例(發生率5.9%)，便秘3例(發生率1.3%)，大便潛血OB(+)36例(發生率15.1%)，腸外表現4例(發生率1.6%)，體重下降5例(發生率2.2%)。具體見表2。

3 討 論

腸道潰瘍性疾病根據病因和病理特征，將腸道潰瘍性疾病分為以下幾種：感染性(細菌、真菌、病毒等)、免疫性(IBD、白塞、干燥綜合征等)、腫瘤性(結腸癌、淋巴瘤)、解剖血供異常(缺血性、門脈高壓性、憩室、CMUSE)、遺傳(某些基因突變)、放射及藥物性、SRUS[1]。本文主要分析相對常見的腸道潰瘍性疾病的臨床特點，為臨床診斷與鑒別診斷積累經驗。

本文腸癌相關性潰瘍多單發，發生部位以直腸、乙狀結腸為主，約占18.4%。內鏡表現為環腸腔生長的深大凹陷潰瘍灶，附污穢苔及壞死物，周邊結節樣隆起，病理多可確診。臨床表現以大便潛血陽性多見，約占15.1%，其次為便血，約占6.3%，少部分患者有腹部隱痛癥狀，約占3.3%。故臨床如遇反復大便潛血陽性的患者，應及時完善結腸鏡明確診斷。本組4例淋巴瘤患者的診斷有套細胞性或惰性T細胞淋巴瘤。其中有1例伴咽喉部潰瘍的腸外表現，余者臨床癥狀均不典型。內鏡表現如潰瘍發生在回末或回盲部者，局部淋巴濾泡增生明顯；潰瘍累及結腸者，可見節段分布的半環形或長條形的凹陷潰瘍灶，局部呈鋪路石樣改變，這些內鏡特征與克羅恩病十分類似，臨床難以診斷。提示如遇治療效果欠佳的克羅恩病，或內鏡表現淋巴濾泡息肉樣增生的病例，應深挖或大片黏膜剝離式活檢，并加做免疫組化、基因學檢查以排除腫瘤性疾病[2]。

本文導致腸道潰瘍的感染性疾病中，急性感染性疾病占比約9.6%、慢性感染性疾病占比約10.0%。急性感染檢出的病原體包括細菌(艱難梭菌)、真菌(白色念珠菌)、病毒(巨細胞病毒)。其發病有以下幾個特點：1)均與潰瘍性結腸炎疾病相關，可能與UC病情進展、治療不規范導致免疫功能紊亂，機會性感染發病率增加有關[3]；2)腹瀉、發熱多見，體溫多＞38.5°，嚴重者可出現高熱；3)細菌、真菌感染的腸道潰瘍內鏡表現相對表淺，活檢病理較難檢出病原體，經多次糞培養可確診。病毒感染除血清抗體、DNA結果陽性外，其腸鏡表現為遍布全結腸的“蟲蝕”樣、深鑿樣潰瘍，局部可見黏膜剝脫，病理+免疫組化可見病毒包涵體。因急性感染性腸炎常與潰瘍性結腸炎病情并發，兩者臨床癥狀及內鏡表現在一定程度上可有重疊，故實際工作中應重視病情突然加重的潰瘍性結腸炎，反復排查病原體，腸鏡多點活檢病理，以免漏診誤診。慢性感染檢出的病原體包括結核桿菌、血吸蟲及阿米巴，臨床表現均不典型，如腸結核病例中僅7人有腹部隱痛，1人有盜汗癥狀，阿米巴腸炎患者僅有慢性腹瀉病史2月余。腸鏡表現亦各有不同，如腸結核多見于回盲部，或散布于各腸段的圓形或環形潰瘍，愈合期見大量不規則白色瘢痕，結合免疫學檢查或經驗性抗癆治療后予以確診[4]。血吸蟲腸病的潰瘍左半結腸多見，簇狀分布，潰瘍直徑約3～4mm，病灶中央發黃，邊緣有模糊的寬帶紅暈，病理黏膜肌層可見血吸蟲蟲卵。阿米巴腸炎見發生于回盲部的斑片狀潰瘍，糞常規示白細胞增多，糞培養(－)，病理示黏膜固有層見阿米巴滋養體。故臨床接診慢性腹瀉的患者時，糞培養陰性不能輕易排除感染性腸炎，需多次活檢結合病理予以確診。

本文非感染性疾病的病因中，潰瘍性結腸炎(UC)最為常見，占比約25.9%，其次為克羅恩病(CD)、缺血性腸病(IC)，占比分別為7.1%、6.3%。臨床表現以腹痛、便血、腹瀉多見。腸鏡下，UC的潰瘍多見始于直腸的“倒灌性”連續彌漫性病變，黏膜高度水腫時“結腸袋”消失，潰瘍呈地圖狀，附膿性分泌物。CD以回盲部或節段分布于各腸段的縱行潰瘍、潰瘍間腸黏膜呈鵝卵石外觀為主要表現，腸腔狹窄、肛瘺多見。IC多見于有高血壓、動脈粥樣硬化病史的中老年人，便血多見，常伴腹痛，內鏡下病變以左半結腸為主，潰瘍大小、深淺不一，邊界清，黏膜充血水腫明顯。病理提示隱窩破裂、黏膜固有層玻璃樣變，結合腸系膜血管CTA檢查予以確診[5-6]。本組2例白塞病患者均有反復口腔潰瘍病史，腸鏡見回盲部孤立性巨大凹陷潰瘍灶，潰瘍相對潔凈，邊緣規整。病理提示淋巴細胞浸潤性血管炎[7]。本組4例藥物相關性潰瘍中，3例有服用中藥方劑史，1例有NSAID服藥史。腸鏡表現為左半結腸散在類圓形潰瘍，直徑約2～3mm，中央淡黃色，邊緣有界限清晰的窄帶紅暈，病理示嗜酸性粒細胞浸潤，予黏膜保護劑或質子泵抑制劑治療后復查腸鏡基本愈合。本組4例孤立直腸潰瘍綜合癥(SRUS)均以便血為首發癥狀，內鏡下見直腸下段的單發潰瘍，直徑5mm～1cm不等，周邊黏膜充血糜爛。病理示直腸腺體、纖維平滑肌增生，黏膜脫垂。文獻報道SRUS是一種臨床罕見的良性直腸疾病，臨床表現包括直腸出血、肛周疼痛、排便不完全及少見的直腸脫垂。內鏡表現為單發直腸潰瘍者占比僅20%，另有部分患者存在多發潰瘍甚至非潰瘍性病變。潰瘍面深大時內鏡下難以與直腸癌鑒別，病理學特征如黏膜固有層彌漫性膠原沉積和異常平滑肌纖維延伸是區分SRUS與其他直腸潰瘍的典型表現[8-11]。

表2 腸道潰瘍性病變的臨床特點

本文還有13例患者的腸道潰瘍呈非特異性改變，如散布在回腸末端或結腸各段的圓形或線狀小潰瘍，其病史、臨床表現、實驗室檢查均無異常發現，病理僅提示慢性炎癥改變，臨床未作特殊處理，隨訪6-12個月后其腸道潰瘍均有不同程度的好轉或痊愈，但病因仍不明確。針對此類病人，個人經驗是不能在短時間內輕易下診斷，或制定激進治療方案，而應密切內鏡隨訪觀察腸道潰瘍的動態變化，待出現特異性改變后再予進一步檢查確診，以免造成誤診誤治。

其他少見腸道潰瘍性疾病本文未收錄，考慮與研究病例來源較局限，觀察年份少，病理結果存在一定假陰性等因素有關，有待進一步積累臨床經驗以提高診療水平。