后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療復(fù)雜性上輸尿管結(jié)石的效果觀察

河南省漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院泌尿外科 （河南 漯河 462300）

李海洪 王冠峰 楊曉燕 程 璐 張 雯

輸尿管結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，在泌尿系統(tǒng)結(jié)石中占比超過50%[1]。輸尿管同一部位結(jié)石超過2月，即為復(fù)雜性尿路結(jié)石，可對腎功能造成慢性損傷，加重尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著腔鏡手術(shù)設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展，上輸卵管結(jié)石的治療方式也越來越多樣化，目前對術(shù)式選擇并無統(tǒng)一觀點(diǎn)。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是一種出血、感染率相對較低的術(shù)式，安全性相對較高，但結(jié)石清除率并不十分理想。隨著后腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)逐漸推廣。我院分別采用此兩種術(shù)式治療復(fù)雜性上輸尿管結(jié)石，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象：納入我院2015年1月～2018年1月62例復(fù)雜性上輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方式不同分為對照組(實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù))31例、實(shí)驗(yàn)組(實(shí)施后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù))31例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較(±s，n/%，n=31)

表1 兩組臨床資料比較(±s，n/%，n=31)

組別 性別 年齡(歲) 結(jié)石位置 病程(月) 結(jié)石直徑(cm) 男 女 左側(cè) 右側(cè) 實(shí)驗(yàn)組 19(61.29) 12(38.71) 35.40±5.34 17(54.84) 14(45.16) 15.38±6.81 1.72±0.34對照組 21(67.74) 10(32.26) 35.27±4.62 18(58.06) 13(41.94) 16.12±7.03 1.69±0.78 t或χ2值 0.282 0.103 0.066 0.421 0.196 P值 0.596 0.919 0.798 0.675 0.845

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、靜脈尿路造影、CT、B超等檢查確診為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石者；②結(jié)實(shí)以下輸尿管存在不同程度狹窄或扭曲，結(jié)石部位或以下有輸尿管息肉形成者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)輸尿管結(jié)石或合并同側(cè)腎結(jié)石者；②有輸尿管病史或同側(cè)腎臟手術(shù)史者；③病例資料不完整者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療：術(shù)前1周留置輸尿管雙J管；腰硬聯(lián)合麻醉，截石位；膀胱鏡將預(yù)先留置的雙J管尿道取出；輸尿管硬鏡對患側(cè)輸尿管進(jìn)行探查，確定結(jié)石位置，放置斑馬導(dǎo)絲，將輸尿管硬鏡退出；沿著斑馬導(dǎo)絲，將外經(jīng)14F、內(nèi)經(jīng)12F的輸尿管擴(kuò)張鞘插入，外鞘保留，置入7.5F輸尿管軟鏡，探至結(jié)石后，鏡體末端保持0°位置，置入200μm光纖，連接鈥激光碎石機(jī)，結(jié)石4mm以內(nèi)即達(dá)到效果；常規(guī)留置雙J管，術(shù)畢。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：實(shí)施后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療。全身麻醉，患者取健側(cè)位，保持膀胱充盈；于腋窩后肋下緣作一2cm長切口，鈍性分開肌層與腰背筋膜，將橡膠手套自制的氣囊擴(kuò)張之后放置在腹膜腔中；在腋窩前線肋緣下2cm，腋窩中線髂嵴上2cm置Trocar，注入CO2建立人工氣腹，壓力1.33kPa～2.0kPa；置入器械，以腎下極為標(biāo)志，在腰大肌探到輸尿管并游離，采用抓鉗固定結(jié)石上方輸尿管，同時(shí)避免結(jié)石上移；切開輸尿管，取出結(jié)石，若發(fā)現(xiàn)息肉則一并切除；放置雙J管，縫合后常規(guī)留置腹膜后引流管。

1.3 指標(biāo)檢測 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查患側(cè)腎小管濾過率(GFR)；復(fù)查腹部超聲與X線片評價(jià)碎石效果，殘留最大結(jié)石直徑不小于4mm即為結(jié)石殘留。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間、術(shù)后雙J管留置時(shí)間)，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月患腎GFR變化以及術(shù)后結(jié)石清除率、發(fā)熱率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)耗時(shí)無顯著差異(P＞0.05)，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間長于對照組(P＜0.05)，術(shù)后雙J管留置時(shí)間短于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患腎GFR變化比較 兩組患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查患腎GRF均無顯著變化，兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 兩組結(jié)石清除率、術(shù)后發(fā)熱率比較 實(shí)驗(yàn)組患者結(jié)石清除率高于對照組，發(fā)熱率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)，見表4。

3 討 論

上段輸尿管結(jié)石可伴隨不同程度的腎積水、輸尿管梗阻，結(jié)石反復(fù)刺激輸尿管，造成繼發(fā)性感染，使輸尿管壁發(fā)生病理性改變[3]，嚴(yán)重危害患者的健康與生活質(zhì)量。

對于最大直徑不超過10mm的輸尿管結(jié)石，常采用體外沖擊波碎石的方法，聯(lián)合用藥輔助排石。但復(fù)雜性輸尿管結(jié)石患者由于輸尿管管腔狹窄，沖擊波空化作用不顯著，尤其是對于質(zhì)地較硬、體積較大、伴隨息肉的復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石而言，體外沖擊波碎石效果較差[4]。輸尿管硬鏡碎石對于輸尿管下段結(jié)石治療成功較高，但對于輸尿管中上段尤其是體積較大的結(jié)石而言，一次碎石成功率也不理想。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在復(fù)雜性上段輸尿管結(jié)石中具有明顯優(yōu)勢，鏡體柔軟，通過扭曲的輸尿管時(shí)安全性更高；同時(shí)，鈥激光光纖在碎石的基礎(chǔ)上具有切割與凝固作用，同時(shí)可對息肉進(jìn)行處理[5]。腹腔鏡手術(shù)對于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高，但其治療輸尿管結(jié)石具有療效佳、恢復(fù)快的優(yōu)勢，因此成為眾多臨床醫(yī)師的選擇。后腹腔途徑可減少對腹腔器官的干擾，臍上2～3cm腋前線穿刺利于分離與縫合，在顯露上段輸尿管結(jié)石的過程中，需遵循由上及下分離的原則，減少對腹膜后組織的大幅度翻動，對結(jié)石上方輸尿管暫時(shí)的夾閉，可避免結(jié)石滑入腎盂[6]。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較(±s，n=31)

表2 兩組患者手術(shù)情況比較(±s，n=31)

)實(shí)驗(yàn)組 77.05±8.16 5.76±1.63 33.65±3.48對照組 73.12±12.30 4.19±1.57 37.97±7.36 t值 1.482 3.863 2.954 P 0.144 0.000 0.005

表3 治療前后兩組患者患腎GFR變化比較(±s，n=46)

表3 治療前后兩組患者患腎GFR變化比較(±s，n=46)

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表4 兩組患者結(jié)石清除率、發(fā)熱率比較(±s，n=31，%)

表4 兩組患者結(jié)石清除率、發(fā)熱率比較(±s，n=31，%)

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本研究中兩組患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查患腎GRF均無顯著變化，實(shí)驗(yàn)組變化幅度略小于對照組，但對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但陳惠萍等[7]的研究顯示，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)會在一定程度上損傷腎功能。同時(shí)，研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者結(jié)石清除率高于對照組，發(fā)熱率低于對照組。即便軟鏡活動度大，但術(shù)中若出血較多，可能會導(dǎo)致視野模糊，此時(shí)術(shù)者通常會增加注水壓力，輸尿管管腔壓力增加會增加毒素吸收，使感染風(fēng)險(xiǎn)增加；后腹腔途徑與腹腔相比，雖然缺少明顯的解剖標(biāo)志，但可避免腹腔器官的干擾，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。

綜上所述，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療復(fù)雜性上輸尿管結(jié)石療效顯著且安全性高，結(jié)石清除率高理想，但本研究為回顧性分析，且樣本量與隨訪時(shí)間有限，對于其遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚需進(jìn)一步研究。