主動脈壁血腫的CT診斷

1.江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院放射科 （江蘇 常州 213017）

2.江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院心內(nèi)科 （江蘇 常州 213017）

周 慧1 龔 波1 沈丹丹2

主動脈壁血腫是一種特殊類型的動脈血管病變。發(fā)病率占主動脈夾層的10%～12.8%。臨床名稱較多如不典型主動脈夾層、主動脈夾層早期階段、變異主動脈夾層[1]。與典型的主動脈夾層不同主動脈壁血腫沒有血管內(nèi)膜破口，與正常的管腔血液不相交通。病情發(fā)展可進(jìn)展為有內(nèi)膜破口的主動脈夾層，也可血腫自行機(jī)化吸收[2]。血腫破裂致死率較高，早期診斷有著重要的臨床意義。本文收集近年來我院診治的主動脈壁血腫患者CT檢查資料，進(jìn)行分析、研究其影像學(xué)特點(diǎn)，探討主動脈壁血腫的CT診斷應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集近年來本院診治的主動脈壁血腫患者的CT資料，共計(jì)25例，其中女3例，男22例，年齡52～89歲，平均(69.52±11.07)，要臨床癥狀有胸背部痛，血壓升高等。

1.2 CT檢查及圖像處理、評價(jià) 西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT。告知檢查流程、訓(xùn)練呼吸指令。肘靜脈用20G留置針穿刺。仰臥位，采用Ulrich高壓注射器以3.5～4ml/s注射優(yōu)維顯(370mgI/ml)80ml。在升主動脈斷面監(jiān)測血管腔內(nèi)CT值濃度達(dá)100Hu時(shí)，自動開始掃描，從胸廓入口掃描至恥骨聯(lián)合。掃描條件：120KV管電壓，CARE Dose 4D自行調(diào)節(jié)電流，螺距1.0，層厚1mm，重建層距0.8mm。

數(shù)據(jù)傳輸至SyngoMMWP VE40B后處理工作站及Syngo.via云處理工作站進(jìn)行重組，采用數(shù)據(jù)多平面重組(MPR)、圖像曲面重建(CPR)、圖像容積再現(xiàn)(VR)、數(shù)據(jù)最大密度投影(MIP)等。通過自動去骨去除骨質(zhì)等影響圖像觀察的部分。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主動脈壁增厚呈環(huán)型或弧型低密度影，厚度≥5mm，CT值60～70HU，無強(qiáng)化；②管壁內(nèi)膜鈣化、移位；③無內(nèi)膜破口及“真假腔”形成；④動脈壁內(nèi)可見對比劑充盈形成不規(guī)則小龕影。具備上述兩個(gè)條件者為主動脈壁血腫[3]。采用DeBaKey分型法：累及升主動脈、降主動脈者為Ⅰ型；僅累及升主動脈者為Ⅱ型；僅累及降主動脈者為Ⅲ型[4]。

2 結(jié) 果

25例患者的CT增強(qiáng)數(shù)據(jù)通過軟件處理、重建，所得圖像清楚的顯示了主動脈壁血腫的部位、范圍、形態(tài)等特點(diǎn)。所有病例主動脈管腔內(nèi)緣見新月形或環(huán)狀低密度影，且＞5mm，增強(qiáng)無強(qiáng)化，內(nèi)膜無破口(圖1)。血腫類型Ⅰ型者9例，Ⅱ型者2例，Ⅲ型者14例。9例平掃腔內(nèi)見內(nèi)膜鈣化移位征象；10例患者增強(qiáng)后主動脈壁內(nèi)可見對比劑充盈的不規(guī)則小龕影(圖2)；合并心包積液5例(圖3)，檢出胸腔積液者1例。斷價(jià)值有限[7]。目前臨床主要采用的影像檢查有CT、MRI及經(jīng)食管超聲等[8]。MRI檢查時(shí)間較長，部分患者難以配合，不利于夜間急診檢查；經(jīng)食管超聲檢查操作復(fù)雜，對操作者手法、經(jīng)驗(yàn)要求較高，有增加血腫破裂的危險(xiǎn)。近年來CT掃描技術(shù)和圖像后處理軟件的不斷發(fā)展、提高，檢查安全、便捷、無創(chuàng)，圖像成像范圍大、掃描速度更快、圖像分辨率更高、噪聲更低，CT動脈成像檢查已成為臨床首選[9]。

CT動脈成像數(shù)據(jù)處理常用數(shù)據(jù)最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)、數(shù)據(jù)多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)等方法[10]。MIP通過原始采集數(shù)據(jù)中最高密度的像素成像。圖像對比度高，能將鈣化斑塊與管腔內(nèi)的高密度對比劑區(qū)分，特別是對于管壁上微小的鈣化斑塊。但圖像不能完整顯示血管病變的細(xì)節(jié)，尤其是對顯示重疊走行的血管往往力不從心，空間立體感差。VR技術(shù)通過多方位圖像放大、切割、旋轉(zhuǎn)，對不同組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行色彩融合、重組，給予不同角度的亮度、透明度，圖像細(xì)膩、逼真，層次感、立體感強(qiáng)，

圖1 DeBaKeyⅢ型，主動脈管腔周圍厚度＞5mm低密度影圍繞，無強(qiáng)化；圖2 主動脈管腔周圍增厚低密度影見對比劑充盈形成龕影；圖3 主動脈壁血腫伴心包積液形成

3 討 論

1920年Krukenburg首先描述了主動脈壁血腫，表現(xiàn)為主動脈壁內(nèi)出血，血液在管壁中層內(nèi)聚集、包裹形成血腫，沒有內(nèi)膜撕裂、破口，不與管腔內(nèi)血液相交通[5]。病因主要為：①主動脈壁的滋養(yǎng)血管出血、破裂；②粥樣斑塊破裂；③穿透性潰瘍出血[6]。臨床表現(xiàn)與主動脈夾層相似，如胸背痛, 血壓升高等。傳統(tǒng)動脈血管病變的檢查主要依靠DSA，但該檢查為有創(chuàng)性，且價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，對患者風(fēng)險(xiǎn)極大，同時(shí)主動脈壁血腫與主動脈管腔之間無內(nèi)膜破口交通，對比劑無法顯影，所以DSA檢查對主動脈壁血腫的診可同時(shí)顯示組織淺、深部的不同結(jié)構(gòu)，易于觀察血管開口、走向和周圍空間的關(guān)系。但圖像難以區(qū)分管腔內(nèi)對比劑和小鈣化灶，不易觀察管腔內(nèi)情況，且成像質(zhì)量的好壞受對比劑濃度、劑量、層厚等因素影響。MPR技術(shù)操作簡單，效果呈現(xiàn)快，可對數(shù)據(jù)任意平面重組。通過薄層圖像連續(xù)層面顯示來觀察血管，可不同角度顯示管腔情況。但圖像是二維成像，難以在同一層面的圖像里顯示復(fù)雜走行的血管結(jié)構(gòu)。CPR后處理技術(shù)，是將過度扭曲繞行的血管拉直，便于發(fā)現(xiàn)血管扭曲處的細(xì)小病變。同樣作為二維圖像立體感欠缺，難以從圖像上進(jìn)行血管定位。以上幾種圖像后處理方法各有不同，要根據(jù)情況綜合采用，通過多角度觀察，詳細(xì)分析、準(zhǔn)確評估為臨床制定進(jìn)一步治療方案提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的信息[11]。

主動脈壁間新月形、環(huán)狀的低密度伴隨影，增強(qiáng)無對比劑充盈這是CT最直接、最重要的征象[12]，本研究的25例患者均有此征象。其他表現(xiàn)還有：平掃可見主動脈壁內(nèi)膜的鈣化斑塊突向腔內(nèi)；增強(qiáng)掃描管壁邊緣增厚的低密度影、厚薄不均，范圍較大, 對比劑充盈的真腔無明顯狹窄和擴(kuò)張；無破裂口或撕裂的內(nèi)膜向腔內(nèi)移位；管壁內(nèi)可出現(xiàn)大小不等龕影；可出現(xiàn)胸膜增厚和心包積液[13]。該病主要需與動脈炎、夾層動脈瘤、動脈粥樣斑塊相鑒別[14]：動脈炎主要侵犯胸腹主動脈，管壁增厚，累及全層，管腔變窄，有時(shí)可見管壁鈣化，不連續(xù)的病變間隔可見正常的動脈壁。夾層動脈瘤多沿主動脈長軸剝離, 可呈螺旋型，增強(qiáng)掃描可見低密度撕裂的內(nèi)膜內(nèi)移征象，可見真假兩腔形成，主動脈直徑擴(kuò)張，有時(shí)可見對比劑進(jìn)入假腔的破口；形成粥樣斑塊的主動脈壁毛糙，不光整，斑塊不連續(xù)，管壁多呈局限性增厚，可見鈣化或非鈣化的高低密度斑塊影，鈣化斑塊密度高于血腫或管腔內(nèi)的密度，斑塊橫徑?jīng)]有主動脈壁內(nèi)的血腫寬，一般無斑塊向管腔內(nèi)移位，心包、胸腔積液一般不常見[15]。主動脈壁血腫病程可呈多樣。血腫可完全吸收、消退，最后無主動脈管腔內(nèi)徑的遺留變化；還可進(jìn)展為動脈瘤，尤其是當(dāng)穿透性潰瘍存在的情況下，主動脈壁血腫具有不穩(wěn)定性，可進(jìn)一步發(fā)展為主動脈夾層，有致命風(fēng)險(xiǎn)[16]。目前主動脈壁血腫的治療主要為內(nèi)、外科治療和介入等。內(nèi)科治療的過程中通過監(jiān)測血壓，觀察患者臨床表現(xiàn)、如疼痛是否緩解，結(jié)合CT復(fù)查、隨訪測量主動脈管徑、觀察有無“真假腔”等，對于有主動脈血腫破裂傾向的患者，如血壓波動、疼痛持續(xù)加重、主動脈管短期擴(kuò)大等，應(yīng)及時(shí)外科或介入治 療[17]。

CT動脈成像通過快速、無創(chuàng)的掃描方法及強(qiáng)大的后處理技術(shù)，充分顯示主動脈壁及血管管腔內(nèi)外及周圍的情況[18]，對主動脈壁血腫的部位、范圍及龕影、潰瘍、鈣化等顯示的更為明了、直接，還能同時(shí)了解周圍情況如心包、胸腔內(nèi)有無積液等情況[19]，對臨床明確診斷、制定治療方案、隨訪觀察病情發(fā)展有重大意義。