不同手術(shù)方式經(jīng)后外側(cè)入路治療后踝骨折的近遠(yuǎn)期療效比較

1.河南省南陽(yáng)市骨科醫(yī)院足踝外科 （河南 南陽(yáng) 473000）

2.河南省南陽(yáng)市骨科醫(yī)院感控科 （河南 南陽(yáng) 473000）

陳 源1 楊景麗1 楊珂雅2

踝關(guān)節(jié)是一個(gè)屈戌關(guān)節(jié)，在機(jī)體整改負(fù)重結(jié)構(gòu)中，其負(fù)重量最大，其背伸、拓屈運(yùn)動(dòng)構(gòu)成了人們?nèi)粘；顒?dòng)中行走、跳躍等活動(dòng)，一旦發(fā)生骨折需完全復(fù)位治療[1]。后踝是指踝關(guān)節(jié)中脛骨遠(yuǎn)端向后突出的部位，當(dāng)后踝骨折線接近或者超過(guò)脛骨關(guān)節(jié)面的30%時(shí)，臨床要采取復(fù)位治療，包括閉合復(fù)位、手術(shù)復(fù)位兩種[2]。本院慣用后外側(cè)入路配合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)、支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)以保證脛骨遠(yuǎn)端持續(xù)的解剖復(fù)位。現(xiàn)以94例后踝骨折患者為研究對(duì)象，分析使用上述兩種手術(shù)方式的近遠(yuǎn)期療效，為本院后踝骨折治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧收集2015年5月～2017年5月本院收治的后踝骨折94例為研究對(duì)象，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者初次后踝骨折；(2)受傷至手術(shù)入院之間＜21d；(3)成人單純閉合性踝關(guān)節(jié)骨折；(4)患者均了解此項(xiàng)研究，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Pilon骨折；(2)骨折同時(shí)伴周圍皮膚、肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，影響康復(fù)效果者；(3)合并重要臟器功能障礙，及慢性消耗性疾病影響手術(shù)效果者；(4)骨折前已患肢存在踝關(guān)節(jié)病變。隨機(jī)分為A、B兩組。A組男26例，女21例，年齡19～74歲，平均(57.8±11.5)歲，骨折原因：扭傷21例，車禍11傷、高處墜落傷10例，其他5例；根據(jù)Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅲ度23例，Ⅳ度16例，旋前外旋型Ⅲ度2例，Ⅳ度6例。B組男32例，女15例，年齡19～68歲，平均(55.4±12.6)歲，骨折原因：扭傷25例，車禍12傷、高處墜落傷7例，其他3例；根據(jù)Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅲ度21例，Ⅳ度18例，旋前外旋型Ⅲ度3例，Ⅳ度5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 術(shù)后兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較

1.2 方法 入院后首先攝片觀察是否存在骨折脫位情況，并予以手法復(fù)位，并在受傷后6-8h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，皮膚條件較差者可延遲4-6d。患者予以腰麻或硬膜外麻醉，取俯臥位，消毒鋪巾后借助關(guān)節(jié)囊的牽拉予以復(fù)位，選擇適合的克氏針由前向后平行脛骨下端后穹隆固定骨折塊，通過(guò)C臂機(jī)觀察后踝骨折復(fù)位情況。復(fù)位滿意后在脛前作小切口，沿克氏針擰入空芯拉力螺釘，再透視觀察，復(fù)位滿意后拔出克氏針。A組采用鋼板內(nèi)固定治療：以外踝尖、腓骨后緣及跟腱外緣作為體表解剖標(biāo)志，沿腓骨后緣與跟腱外緣中點(diǎn)作一長(zhǎng)約8cm的縱行切口，其長(zhǎng)度可適當(dāng)延伸，鈍性分離肌腱組織，注意避免損傷，充分暴露脛骨后緣的脂肪組織及踇長(zhǎng)屈肌肌腹、后踝骨折塊，先用克氏針臨時(shí)固定，依據(jù)腓骨骨折線走形方向，鋼板遠(yuǎn)端塑形后置于腓骨外側(cè)及后側(cè)，近、遠(yuǎn)兩端均用螺釘固定，鋼板位置可依據(jù)患者患處病變后的生物力學(xué)特點(diǎn)置于后方或外側(cè)方。固定完成后觀察鋼板與脛骨遠(yuǎn)端的粘附性。術(shù)后可常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染，于2周后拆線，術(shù)后4周～6周觀察負(fù)重情況，引導(dǎo)患者逐漸完成負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、骨折愈合。其中骨折愈合時(shí)間以局部無(wú)叩壓痛，活動(dòng)正常，X線顯示有連續(xù)性骨痂通過(guò)，且連續(xù)觀察兩周后骨折部位無(wú)變形；(2)采用AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。該量表包括疼痛、功能和自主活動(dòng)、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(dòng)、后足活動(dòng)、踝-后足穩(wěn)定性、足部對(duì)線等評(píng)分項(xiàng)目，總分100分，90～100分表示優(yōu)，75～89分表示良，50～74分表示可，＜50分表示差。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)均錄入SPSS22.0軟件版本進(jìn)行處理，兩組手術(shù)情況等各項(xiàng)資料為計(jì)量資料，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況資料為等級(jí)資料，比較采用Ridit分析，對(duì)1≤T＜5的χ2檢驗(yàn)采取Fisher確切概率法，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 B組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均顯著低于A組(P＜0.05)，但兩組住院時(shí)間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 術(shù)后兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較 術(shù)后12個(gè)月兩組踝關(guān)節(jié)功能比較，B組關(guān)節(jié)恢復(fù)情況明顯優(yōu)于A組(Z=2.367，P＜0.05)；術(shù)后24個(gè)月兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.794，P＞0.05)；但兩組踝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前12個(gè)月明顯好轉(zhuǎn)(P均＜0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 A組1例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢末端血運(yùn)受阻，經(jīng)熱敷后好轉(zhuǎn)，2例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、閉式?jīng)_洗后好轉(zhuǎn)，無(wú)固定物外露，總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.38%，B組2例腓骨后側(cè)輕度疼痛不適，休息后好轉(zhuǎn)，其不良反應(yīng)發(fā)生率4.25%，與A組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

本研究采用后外側(cè)入路方式進(jìn)行內(nèi)固定治療，該手術(shù)入路的優(yōu)勢(shì)在于避開(kāi)神經(jīng)止點(diǎn)從而保護(hù)周圍神經(jīng)，同時(shí)還可充分顯露外踝、后踝的骨折部位，提供術(shù)者清晰的視野，并在直視下即可完成后踝骨折的復(fù)位及內(nèi)固定[3]。如選擇后外側(cè)入路方式，常見(jiàn)的固定方式也有2種：空心螺釘內(nèi)固定及支撐鋼板內(nèi)固定，兩種術(shù)式對(duì)患者手術(shù)適應(yīng)癥基本一致，但多數(shù)患者選擇空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，該內(nèi)固定術(shù)盡可能減少剝離骨折塊的軟組織，有效保護(hù)血供，而鋼板內(nèi)固定術(shù)則需要較大范圍的剝離骨折塊的骨膜，創(chuàng)傷較大[4]，并且相關(guān)研究表明[5-6]，螺釘內(nèi)固定同樣能取得較足夠的固定強(qiáng)度，可滿足患者早期康復(fù)的要求；其次螺釘內(nèi)固定能通過(guò)不同方向保持骨折塊的內(nèi)固定效果。但針對(duì)骨折較為嚴(yán)重，或者骨質(zhì)生長(zhǎng)不良者，對(duì)骨折塊穩(wěn)定性能要求高的患者，如采取螺釘內(nèi)固定后有可能發(fā)生骨折移位，從而發(fā)生醫(yī)源性再骨折，尤其是粉碎性骨折，此時(shí)鋼板內(nèi)固定術(shù)就有比較好的優(yōu)勢(shì)[7]。在進(jìn)行本研究之前，筆者詳細(xì)向參與研究的患者就內(nèi)固定術(shù)方式進(jìn)行講解，在患者知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行本次實(shí)驗(yàn)性結(jié)果，以期觀察兩種內(nèi)固定術(shù)的近遠(yuǎn)期療效。結(jié)果顯示，就手術(shù)資料比較而言，螺釘內(nèi)固定術(shù)優(yōu)勢(shì)頗為顯著，系術(shù)中后踝部位較深，與大跟腱相鄰，術(shù)中的操作空間較為狹小，使用螺釘內(nèi)固定術(shù)螺釘容易操作，而鋼板內(nèi)固定術(shù)需作手術(shù)切口，同時(shí)剝離筋膜等組織，因此手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量多余螺釘內(nèi)固定術(shù)，患者恢復(fù)較快，同時(shí)B組的骨折愈合時(shí)間顯著短于A組，這與術(shù)后12個(gè)月的隨訪踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)結(jié)果一致，在術(shù)后12個(gè)月，B組的近期療效優(yōu)于A組，可能是由于鋼板內(nèi)固定時(shí)需剝離骨折塊周圍較多的軟組織，破血血供所致，但術(shù)后24個(gè)月的隨訪研究顯示兩組的踝關(guān)節(jié)功能并無(wú)顯著差異，表明就遠(yuǎn)期療效而言，支撐鋼板因其牢固的固定效果，同時(shí)減少垂直負(fù)荷，有利于患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，因此遠(yuǎn)期療效兩組基本一致。從本文的不良反應(yīng)發(fā)生率亦可以看出，兩種內(nèi)固定術(shù)均是安全、可靠。

綜上所述，支撐鋼板內(nèi)固定、空心螺釘內(nèi)固定均可有效治療后踝骨折，但后者對(duì)骨折處的創(chuàng)傷較小，近期療效顯著，但支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)同樣具有了良好的固定效果，兩組遠(yuǎn)期療效相似。