2016-2018年某院ICU病原菌分布和耐藥性分析

李蓓蓓 周 馨 葉書來 費明明

重癥監護室（ICU）主要用于危重患者的搶救，收治危重病者并給予精心監測和精確治療的單位[1]。ICU大部分患者病情兇險、嚴重、復雜，對患者治療效果乃至生命安全造成嚴重威脅[2]。隨著抗菌藥物的過度使用，病原菌耐藥變遷，多重耐藥菌明顯增加，如何積極有效控制感染是ICU近年來面臨的前所未有的挑戰[3]。本文對綜合ICU近三年住院患者分離的病原菌分布以及耐藥性變遷情況進行報道，為臨床合理用藥，預防院內感染提供合理依據。

1 資料與方法

1.1 菌 株 來 源 2016 年1 月-2018 年12 月，從 本院ICU送檢的痰液、血液、中段尿、引流液、腦脊液、膿性分泌物等共分離出1212 株病原菌，剔除同一患者的重復病原菌。

1.2 菌株的鑒定與藥敏試驗 按照《全國臨床檢驗操作規程》（第3版），將臨床送檢標本進行培養和鑒定。在革蘭染色初步分類后，通過使用美國德靈公司生產的WalkAway40SI全自動細菌分析儀配套試劑進行細菌鑒定和藥敏試驗。補充藥敏試驗采用K-B藥敏紙片擴散法，抗菌藥物紙片購于英國OXOID公司。根據美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2015 年判斷標準[4]進行藥敏結果判讀。標準菌株購自衛生部臨床檢驗中心（大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923 和銅綠假單胞菌ATCC28753）。

1.3 統計學方法 采用世界衛生組織細菌耐藥性監測中心推薦的WHONET5.5軟件進行數據分析，采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病原菌分布及構成比 2016 年1 月-2018 年12 月ICU共分離1212 株細菌，革蘭陰性桿菌963株（79.5%），主要以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性球菌219株（18.1%），主要以金黃色葡萄球菌為主；真菌30株（2.4%），見表1。病原菌主要來自痰液（719 株/59.3%），血液（230株/19.0%），尿液（90株/7.4%），引流液（62 株/5.1%），腦脊液（30 株/2.5%），導管（26株/2.2%），膿性分泌物（21 株/1.7%）和其他標本（34 株/2.8%）。

表1 2016-2018年ICU病原菌分布及構成比（%）

2.2 主要革蘭陰性桿菌和陽性球菌耐藥率

2.2.1 主要革蘭陰性桿菌耐藥率 2017 年-2018年：①鮑曼不動桿菌除復方新諾明外，對其他抗菌藥物耐藥率均超過70%，三年該細菌對各類抗菌藥物耐藥率比較沒有統計學差異，見表2。②肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率為57.1%，除頭孢西丁外，肺炎克雷伯菌對第一到第四代頭孢菌素的耐藥率均超過50%；對亞胺培南、美羅培南和阿米卡星敏感率分別為64.6%、64.0%和71.7%，有較好的敏感率；對喹諾酮類和其他氨基糖甙類抗菌藥物，敏感率大約50%左右。肺炎克雷伯菌對替卡西林/克拉維酸、亞胺培南和美羅培南耐藥率從56.5%、38.0%和39.1%分別降低到39.8%、23.7%和24.7%，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。③銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢他啶、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦等抗菌藥物耐藥率均小于30%，有較好的敏感率。銅綠假單胞菌對美羅培南、環丙沙星和左旋氧氟沙星耐藥率從36.1%、24.6%和27.8%分別降低到18.3%、10.0%和11.7%，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表2 ICU鮑曼不動桿菌抗菌藥物耐藥率和敏感率 (%)

表3 ICU肺炎克雷伯菌抗菌藥物耐藥率和敏感率 (%)

表4 ICU銅綠假單胞菌抗菌藥物耐藥率和敏感率 (%)

2.2.2 主要革蘭陽性球菌耐藥率 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占23.7%，金黃色葡萄球菌對利福平、復方新諾明、利奈唑胺、萬古霉素、喹奴普丁/達福普汀和慶大霉素耐藥菌小于25%，其中對利奈唑胺和萬古霉素敏感率100%；對苯唑西林、阿莫西林/克拉維酸、克林霉素、紅霉素、四環素和喹諾酮類藥物耐藥菌均大于55%，見表5。

表5 ICU金黃色葡萄球菌抗菌藥物耐藥率和敏感率(%)

3 討 論

本研究顯示，ICU患者分離的病原菌中革蘭陰性桿菌占79.5%，高于其他文獻報道[5]，主要以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主，病原菌59.3%來自痰液標本。本院綜合ICU患者主要以慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、肺部感染、呼吸衰竭疾病為主，其次為腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血等腦血管疾病。腦血管疾病患者常處于昏迷狀態，吞咽及嗆咳等保護性反射減弱或消失，氣道分泌物難排出，易誘發肺部感染。鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌廣泛定植于人皮膚，呼吸道及腸道，ICU住院患者由于生理屏障受損和免疫力低下，氣管切開和插入引流管等有創操作，極易誘發院內感染[6]。此外，ICU痰液標本送檢較多，痰液培養干擾因素多，采樣不合格，送檢不及時，定植菌污染等會影響微生物室細菌培養和藥敏結果報告，干擾臨床醫生對病情的判斷。因此，建議ICU臨床醫生積極送檢患者血培養及其他無菌體液培養，更有利于臨床感染癥狀判斷和用藥治療。

ICU院內感染嚴重影響患者醫療安全，造成醫療資源浪費和社會負擔，延長患者住院時間，增加住院費用，甚至造成患者病情加重和死亡。該院ICU三年以來鮑曼不動桿菌耐藥率一直居高不下，可能與該菌對消毒劑等化學用品，紫外消毒有較強的耐受力，在環境中長期定植，并且具有很強的獲得耐藥性和克隆傳播能力有關。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥機制主要是產碳青霉烯酶，以KPC、IMP、VIM和NDM為主。長期反復使用多種抗菌藥物可誘導耐藥基因突變，同時產碳青霉烯酶菌株可以通過耐藥質粒在不同細菌之間互相傳播，導致院內感染。

革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主，MRSA占23.7%，低于其他文獻報道[5]。mecA基因編碼產生對β內酰胺低親和的青霉素結合蛋白（PBP2a）是MRSA對β內酰胺類抗菌藥物主要耐藥機制。MRSA菌株可產生一系列的毒素，如毒性休克綜合征毒素（TSST），殺白細胞毒素（PVL），剝脫性毒素等，致死率極高。MRSA主要通過直接接觸、空氣傳播和環境污染進行傳播，ICU醫務人員在接觸MRSA感染患者要嚴格執行手衛生消毒，防止院內交叉感染。

2017 年12 月該院二期開業，綜合ICU搬遷到新大樓，醫院對ICU病區采取有效措施：嚴格執行醫院隔離措施；加強ICU每一位工作人員醫院感染意識，嚴格遵守無菌操作流程，加強手衛生消毒；每天用75%的酒精對呼吸機、輸液泵、監護儀、電腦鍵盤和電話機等消毒，并且增加消毒頻次；對患者重復使用的物品首選高壓滅菌消毒，并且在患者出院后用臭氧消毒機進行終末消毒處理；定期用移動紫外線燈對空氣消毒；限制人員探視，減少人員的走動，從而降低病原菌的傳播等。2017年-2018 年，本院肺炎克雷伯菌對替卡西林/克拉維酸、亞胺培南和美羅培南耐藥率，銅綠假單胞菌對美羅培南、環丙沙星和左旋氧氟沙星耐藥率都有顯著降低趨勢。

總之，醫院有效感染控制措施，連續耐藥監測，臨床醫生合理使用抗菌藥物，制定合理的抗感染方案，防止耐藥菌產生和傳播至關重要。