疫情后，重新認(rèn)識(shí)感染疾病

黃祺

北京協(xié)和醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊(duì)在武漢救治病人。

感染科是看什么的？新冠肺炎發(fā)生之前，恐怕很少人知道感染科看什么病，就算是醫(yī)護(hù)人員，如果沒有接受相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)感染病學(xué)也感到陌生。

而在新冠肺炎患者疫情中大家猛然發(fā)現(xiàn)，各個(gè)省市成立的新冠肺炎醫(yī)療專家組，都有感染科專家的參與。感染科專家在制定診斷方法、選擇救治措施、判斷疾病進(jìn)程等等新冠肺炎診治的關(guān)鍵點(diǎn)上，發(fā)揮著重要的作用。

因?yàn)樾鹿诜窝滓咔椋腥静W(xué)突然站在聚光燈下，有了“存在感”。

感染，簡單說是指細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)。感染性疾病就是由各種病原體侵入人體引起的疾病。感染病學(xué)是研究感染性疾病病原體、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。

感染病學(xué)在中國是一個(gè)比較新的概念，過去，我們更多地講“傳染病”。傳染病其實(shí)是感染疾病中特定的一類，因?yàn)樗菀自谌巳褐袀鞑ィ蕴貏e容易引起大家的重視，也容易帶來社會(huì)的恐慌。

新冠病毒是一種全新的病毒，這相當(dāng)于一場戰(zhàn)爭發(fā)生，而我們卻不知道敵人手中有什么武器、這個(gè)武器有怎樣的威力、什么樣的防御有效、什么樣的武器可以反擊這個(gè)敵人。感染病學(xué)要做的就是一邊研究敵人，一邊尋找抵御和反攻的方法。

近二十年來，從SARS、埃博拉、禽流感、MERS到現(xiàn)在的新冠肺炎，傳染病疫情頻繁出現(xiàn);日常醫(yī)院里，難治的細(xì)菌性感染也挑戰(zhàn)著感染病學(xué)專業(yè)的醫(yī)生們。業(yè)內(nèi)人士指出，中國感染病學(xué)需要受到更多的重視，需要得到更多的支持，以應(yīng)對(duì)感染疾病的威脅。

沒有特效藥，感染科醫(yī)生怎么迎戰(zhàn)？

去是寒冬，歸來已是春暖大地。

4月27日中午，北京協(xié)和醫(yī)院感染科主任醫(yī)師劉正印在朋友圈發(fā)了一張高鐵站照片，配三個(gè)字：“回家了！”要知道，劉正印教授率隊(duì)離家去武漢，是正月初二。

北京協(xié)和醫(yī)院第一批援鄂醫(yī)療隊(duì)共21名醫(yī)護(hù)人員，包括感染專業(yè)、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)、呼吸科的專家，隊(duì)長劉正印是參與過非典病人救治的“老兵”。

作為最早到武漢的感染病學(xué)專家之一，劉正印教授在武漢和新冠肺炎正面交手，最知道早期重型新冠肺炎患者救治有多難、難在哪里。

劉正印教授在接受《新民周刊》采訪時(shí)說，新冠肺炎是個(gè)新的疾病，醫(yī)學(xué)對(duì)它的認(rèn)識(shí)還處于一個(gè)初步的階段，很多機(jī)制認(rèn)識(shí)還不清楚。不過，劉正印教授和其他感染科專家很早就有了一個(gè)基本的判斷：“我認(rèn)為不要把新冠肺炎看做一個(gè)肺炎，它是一個(gè)病，病毒不但侵犯肺，它還侵犯血管的內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致凝血功能的一些改變。它侵犯腎臟，腎功能出現(xiàn)異常的特別多，同時(shí)它還可能侵犯心臟。”

在沒有特效藥的情況下，根據(jù)這些基本的認(rèn)識(shí)，感染科醫(yī)生必須對(duì)癥施策。

北京協(xié)和醫(yī)院感染科主任醫(yī)師劉正印教授剛從病房走出。

新冠肺炎本身是一種病毒感染，但在救治過程中，重型病人最怕的是多重感染。疫情期間，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院副院長、感染科主任俞云松教授多次連線邵逸夫醫(yī)院支援湖北醫(yī)療隊(duì)，會(huì)診疑難患者的過程中，俞云松教授最關(guān)注的就是病人的繼發(fā)感染問題。

俞云松教授告訴《新民周刊》，他參與會(huì)診的病人中，主要是基礎(chǔ)疾病比較多的病人，其中甚至有腎移植后得新冠肺炎的病人，因?yàn)榛颊唛L期服用免疫抑制劑，并發(fā)癥比較多，治療就會(huì)比較復(fù)雜。

在危重病人身上，特別需要關(guān)注繼發(fā)感染。“新冠肺炎病人早期是病毒感染，病情達(dá)到重型或危重型，就非常容易繼發(fā)細(xì)菌和真菌感染。另外，這些病人可能需要短期使用激素，使用激素后，細(xì)菌、真菌的感染機(jī)會(huì)也會(huì)增加。”

ECMO技術(shù)在新冠肺炎危重病人的救治發(fā)揮了重要的作用。俞云松教授說，無論是機(jī)械通氣的病人，還是ECMO治療的病人，他都非常關(guān)注感染怎么監(jiān)測，如果出現(xiàn)感染怎么來處理。“我作為感染科醫(yī)生會(huì)給他們一些合理化的建議，盡量不要讓病人繼發(fā)感染，萬一出現(xiàn)繼發(fā)感染要及時(shí)處理，這兩點(diǎn)是非常重要的。如果ECMO支持的病人出現(xiàn)繼發(fā)血流感染等，是非常危險(xiǎn)的，醫(yī)生處理起來會(huì)更加難。”

從感染病學(xué)的角度，俞云松教授提出對(duì)重型新冠肺炎患者使用抗生素要盡量“簡單”的原則。“為了預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染，有的病人會(huì)預(yù)防性地使用抗菌素，但這個(gè)時(shí)候預(yù)防使用的抗菌素盡量‘簡單。一般我們能口服的盡量口服抗菌素，往往都是單品種，而且是抗菌譜相對(duì)比較窄的抗菌素。如果我們把預(yù)防性的抗菌素用得比較恰當(dāng)，那么繼發(fā)感染就會(huì)很少發(fā)生。”

疫情中邵逸夫醫(yī)院感染病科派出4人支援湖北，2位醫(yī)生支援浙江省內(nèi)的新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院，整個(gè)科室一共6人在新冠肺炎的救治第一線，剩下的醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)著醫(yī)院發(fā)熱門診管理和會(huì)診工作，病房里還有其他的感染病人，團(tuán)隊(duì)在高壓力、高強(qiáng)度的工作狀態(tài)下連續(xù)工作了近三個(gè)月。

現(xiàn)在，中國感染病學(xué)專家們?cè)谝咔橹械玫降膶氋F經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)分享給世界各國。

感染人才培養(yǎng)刻不容緩

全國醫(yī)護(hù)力量馳援湖北時(shí)，一些城市的市民曾經(jīng)擔(dān)心，自己所在的城市里好醫(yī)生是不是都被抽調(diào)走了？特別是在感染病學(xué)領(lǐng)域，就算是一線城市的三甲醫(yī)院，一個(gè)感染病科里醫(yī)生可能總共只有十來名，基層醫(yī)院專科醫(yī)生人數(shù)就更少了。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院副院長俞云松教授多次連線邵逸夫醫(yī)院支援湖北醫(yī)療隊(duì)，俞云松教授最關(guān)注的就是病人的繼發(fā)感染問題。

劉正印教授接受《新民周刊》采訪時(shí)說：這些年，新發(fā)的傳染病越來越多。從2003年的SARS，到MERS（中東呼吸綜合征），到禽流感、埃博拉，再到現(xiàn)在的新冠肺炎，一個(gè)接一個(gè)的公共衛(wèi)生事件出現(xiàn)。當(dāng)傳染病疫情發(fā)生的時(shí)候，就必須依靠感染科的醫(yī)生，從治療上、預(yù)防上來做更多的工作。

“我感到國家在這方面的投入還是不夠的，如果國家不投入更多的話，將來一旦出現(xiàn)這種突發(fā)的傳染病事件，還是會(huì)手忙腳亂，我們平常的這種準(zhǔn)備還是不充足。無論是物資還是人才隊(duì)伍，平常可能用不到，但一定要準(zhǔn)備好，備而不用是沒問題的，就怕需要的時(shí)候沒有準(zhǔn)備，那就麻煩了。這次新冠肺炎的救治中也暴露出一些問題，以后我們感染病學(xué)科需要大力發(fā)展，以應(yīng)對(duì)各種各樣的傳染性疾病。”

俞云松教授提出了同樣的倡議。他說，疫情后一定要重新審視感染病學(xué)科的重要性，要讓這個(gè)學(xué)科具有吸引力，這樣，優(yōu)秀的人才才能選擇感染病學(xué)專業(yè)。“按照現(xiàn)在醫(yī)療政策和醫(yī)院運(yùn)行模式，沒有很多醫(yī)療操作專業(yè)的醫(yī)生，尤其感染病科的醫(yī)生，目前在綜合性醫(yī)院中待遇都是非常低的。所以我認(rèn)為，如果沒有特殊政策，不從戰(zhàn)略的角度去強(qiáng)調(diào)這些科室的建設(shè)，那么就會(huì)像疫情中暴露的那樣，感染病科人才隊(duì)伍是嚴(yán)重不足的。新冠肺炎疫情后，可能愿意做感染病學(xué)專業(yè)的人更少了，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)大，平常的待遇比較低，招不到好的人。所以我認(rèn)為對(duì)于醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，對(duì)于我們現(xiàn)行的有些政策，都有需要反思和改進(jìn)的地方。”

感染病學(xué)更大的范疇，包含了院感管理、微生物檢驗(yàn)等學(xué)科，而這些過去長期未能得到重視的學(xué)科，更需要提升水平、壯大隊(duì)伍。

微生物檢驗(yàn)為感染性疾病診斷和治療過程提供重要的“證據(jù)”，幫助醫(yī)生尋找感染的原因、檢驗(yàn)藥物是否發(fā)揮了作用。患者可能從未在檢驗(yàn)報(bào)告上注意過檢驗(yàn)師的名字，但他們的工作對(duì)于準(zhǔn)確診斷感染性疾病，卻至關(guān)重要。

國內(nèi)一些基層醫(yī)院還沒有臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，即便是一些大醫(yī)院，臨床微生物技術(shù)力量過去多年一直較弱。在這樣的情況下，臨床醫(yī)生在遇到復(fù)雜的感染病情時(shí)，用藥只能憑經(jīng)驗(yàn)，無法得到實(shí)驗(yàn)室提供的用藥依據(jù)，造成治療過度而診斷不足的現(xiàn)狀。

專家介紹，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的工作除了自動(dòng)化儀器設(shè)備的檢測外，還存在著大量人工操作，對(duì)技術(shù)人員的知識(shí)廣度、知識(shí)更新都有很高的要求，微生物專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)學(xué)習(xí)的需求是很強(qiáng)烈的。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染管理科倪語星教授此前接受《新民周刊》采訪時(shí)說：“在我們國家，目前的現(xiàn)狀就是臨床微生物檢驗(yàn)方面的能力不夠，這個(gè)能力包括檢測的能力不夠以及臨床溝通的能力都不夠”。目前，我國像瑞金醫(yī)院這樣臨床微生物獨(dú)立建科的醫(yī)院，全國不到十家。

臨床微生物專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)，如今逐漸受到了重視。

院感管理，疫情中的幕后英雄

院感管理，對(duì)于大家來說是一個(gè)更加陌生的名詞，但新冠肺炎疫情的防控中，院感管理專業(yè)人才可謂幕后英雄。

17年前的非典疫情中，感染者一半為醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)院內(nèi)的感染是當(dāng)時(shí)最棘手的問題，也是帶來后果最嚴(yán)重的疫情“死結(jié)”。因?yàn)榉堑湟咔榈膽K痛教訓(xùn)，新冠肺炎疫情中院感管理專家第一時(shí)間出現(xiàn)在疫情前線。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院院感專家吳安華1月21日從長沙出發(fā)，搭乘高鐵逆行武漢。全國各地共派出4萬多名醫(yī)護(hù)人員馳援武漢，吳安華教授所在的院感管理專家團(tuán)隊(duì)，最重要的工作就是保障院感管理水平，避免院內(nèi)感染的出現(xiàn)。最后，全國醫(yī)療隊(duì)零感染的成績單充分說明了院感管理在疫情中的保障水平。

吳安華教授告訴《新民周刊》，他到武漢后，做了近100場防護(hù)培訓(xùn)，覆蓋醫(yī)護(hù)人員超過1.4萬人。他曾創(chuàng)下一天7場培訓(xùn)會(huì)、講7個(gè)多小時(shí)課的“個(gè)人紀(jì)錄”，他和專家組一起確立的“先培訓(xùn)再上崗”策略在保證醫(yī)護(hù)人員“零感染”中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

吳安華教授介紹，院感管理工作的目的是既要保護(hù)病人，又要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。

我們?cè)谛侣剤?bào)道中看到，疫情早期，大量病人涌入醫(yī)院門診，如果沒有完備的院感管理流程，交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)是非常高的。而在住院病房，疫情早期也發(fā)生了眼科、消化科等等非呼吸道疾病科室醫(yī)護(hù)人員被感染的情況。

院感管理是疫情控制的關(guān)鍵一環(huán)。吳安華告訴《新民周刊》記者，院感管理專家組到武漢后立即制定醫(yī)院內(nèi)新冠病毒感染預(yù)防與控制的指南，提出了明確的流程要求。指南中特別強(qiáng)調(diào)，發(fā)熱門診、急診科、普通病區(qū)等重點(diǎn)區(qū)域必須符合院感要求。

不僅是疫情最嚴(yán)重的武漢，中國人口密集的大城市，防范院內(nèi)感染的壓力都非常大。

“防醫(yī)院內(nèi)感染，是一場苦戰(zhàn)。” 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)院感染管理科主任、抗生素研究所教授楊帆在疫情中向《新民周刊》如此感慨。

春節(jié)前幾天，華山醫(yī)院開始著手各方面的準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情，院感管理團(tuán)隊(duì)對(duì)就診流程做了專門的設(shè)計(jì)，對(duì)每位就診者進(jìn)行甄別，醫(yī)護(hù)人員提高了防護(hù)級(jí)別。“2003年非典疫情也很嚴(yán)峻，但相比而言這一次挑戰(zhàn)更大。非典疫情中上海病例很少，這一次患者數(shù)量多，而且疾病更為隱蔽，人員流動(dòng)更大、更迅速，威脅相應(yīng)大了許多。”

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院院感專家吳安華1月21日到武漢，對(duì)一萬多醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了上崗前的院感知識(shí)培訓(xùn)。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)院感染管理科主任、抗生素研究所教授楊帆說：“防醫(yī)院內(nèi)感染，是一場苦戰(zhàn)。”

此前，上海市面臨國內(nèi)疫情嚴(yán)重地區(qū)輸入性病例比較多的壓力，而疫情后半程，上海又承受了海外輸入性病例較多的防控壓力。值得欣慰的是，至今上海依然保持了醫(yī)護(hù)人員零感染的紀(jì)錄，沒有發(fā)生院內(nèi)感染事件。

非典后開始受到重視的院感管理工作，17年來有了明顯的進(jìn)步，但吳安華教授表示，“進(jìn)步當(dāng)然是有的，但沒有我們預(yù)想的好”。

他認(rèn)為，院感意識(shí)在各個(gè)專業(yè)之間不平衡。感染科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生院感知識(shí)掌握得好一點(diǎn)，相對(duì)而言其他科的醫(yī)生，耳鼻喉、眼科、外科等科室的醫(yī)生，平常跟感染性疾病打交道比較少的，可能就沒有感染科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生那么警惕性高，也不會(huì)像他們一樣注意保護(hù)自己。

吳安華教授建議，醫(yī)學(xué)本科教育階段，就要加入醫(yī)院感染控制管理這門課，所有的醫(yī)本科學(xué)生，無論是醫(yī)療、護(hù)理、口腔、兒科、公衛(wèi)、藥學(xué)等專業(yè)，都要學(xué)習(xí)這方面知識(shí)。“他們?cè)诋厴I(yè)之后，進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以用起來。并不是說畢業(yè)之后醫(yī)生就不需要培訓(xùn)了，還需要培訓(xùn)，但是他們至少有個(gè)基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)院以后，大家都很忙，會(huì)把精力用在自己的專科上，很難很好地再學(xué)院感防控知識(shí)，所以我覺得這個(gè)事情一定要改革一下，將院感課‘?dāng)D進(jìn)所有醫(yī)本科的教學(xué)計(jì)劃中，可以先給8-10個(gè)學(xué)時(shí)，避免以后再出現(xiàn)類似的慘痛的教訓(xùn)。”