重癥醫學，守門人的堅守

黃祺

3月20日，武漢火神山醫院重癥醫學一科副主任宋立強（中）護送81歲的新冠肺炎重癥患者去做CT檢查。

4月草長鶯飛的武漢，8位沒有穿白大褂的醫生，在草木蔥榮的背景前留下一張意義非凡的合影。他們看起來神情輕松，臉上掛著誠懇的微笑。但如果你知道他們在武漢兩個多月的經歷，那么你會讀出這輕松的神情，是高壓稍稍緩解的放松，是壓力剛剛調低的短暫休憩。

當全國支援武漢醫療隊幾乎全部回撤時，8位醫學專家留在武漢，繼續對剩下的重型新冠肺炎病人救治提供支持和指導。他們分別是：東南大學附屬中大醫院邱海波、北京朝陽醫院童朝暉、北京協和醫院杜斌、中山大學附屬第一醫院管向東、東部戰區總醫院趙蓓蕾、四川大學華西醫院康焰、北京宣武醫院姜利、蘇北人民醫院鄭瑞強。

新冠肺炎疫情早期，危重患者高死亡率曾給社會帶來巨大的恐慌。1月底，國家衛健委以最快速度將全國一流的重癥醫學專家抽調到武漢，目的就是盡快找到新冠肺炎重型患者、危重型患者疾病發展的規律，找到控制病情惡化的方法，盡快降低病死率。

4月21日國務院聯防聯控機制召開新聞發布會上的數據顯示，所有的患者當中，輕型和普通型占絕大多數，占80%以上;而重癥、危重癥，主要涉及的相關因素是患者年齡，也就是老年人，以及有基礎疾病的人更容易發展為重型和危重型。

按照診療方案，新冠肺炎患者分為四型：輕型、普通型、重型和危重型。如果按照重型和危重型患者占20%計算，全國八萬多確診新冠肺炎患者中，將近兩萬重型、為重型——重型、危重型。

新冠肺炎疫情給中國的重癥醫學學科出了一道最急、最難的考題，幾乎不給“考生”們思考的時間，也不給遲疑的機會，他們必須直面困難。

經此一疫，也提示中國重癥醫學學科需要進一步加強“地基”建設，培養出更多可以在危急情況下理性思考、冷靜應對的重癥醫學專業人才。

留到最后的重癥醫學專家

4月13日下午，最后一批江蘇援湖北醫療隊205人撤離武漢回到南京，但是，邱海波沒有回來。4月26日，最后一批國家衛健委專家組專家撤離武漢，但邱海波還是沒有回南京，而是直奔黑龍江，繼續指導疫情防控。

東南大學附屬中大醫院黨委副書記邱海波教授，1月19日臨危受命奔赴武漢，在武漢工作超過一百天。54歲的邱海波教授是我國第一位重癥醫學博士，這些年國內重大疫情中，都有他的身影：2005年四川省豬鏈球菌病疫情，2008年汶川地震救治危重傷者，2009年甲型H1N1流感疫情，2010年玉樹地震……

作為最早到武漢的國家衛健委醫療救治專家之一，邱海波教授參與和見證了武漢新冠肺炎重癥患者的救治摸索全過程。從最初的慌亂、恐懼，到后來對疾病發展規律了解越來越多，到最后通過各種嘗試明顯降低死亡率，中國重癥醫學專家們率先與新冠病毒交手，不僅挽回了更多的生命，也為后來各個國家救治新冠肺炎重癥患者積累了大量的經驗。

邱海波教授在接受《新民周刊》專訪時表示，扭轉疫情早期重癥患者死亡率高局面最關鍵的一點，是救治的“關口前移”，而這一點，建立在對新冠肺炎“沉默性低氧血癥”這個重要的認識上。

疫情早期，重癥監護室里有一個現象曾經沉重打擊醫生們的信心：病人前一天還好好的，突然就不行了。初到武漢的邱海波教授也難以接受眼前的情況：“有人說醫生都有‘情感過濾器 ，以為我們醫生每天都要面對死亡，所以看到病人死亡無所謂。其實不是，醫生也是人，無能為力時也會感到絕望。我剛到的時候，晚上去查房的病房，第二天就走了三個病人。這樣的情況我能接受嗎？完全不能接受，打擊很大。為什么會這樣？當時很多救治條件都沒有，病人需要吸氧，但氧氣壓力不夠，呼吸機打不起來。我把這些困難向上反映，反映到中央指導組，后來這些問題都得到了解決。”

醫療物資短缺解決以后，醫生們要解決的是救治方法。

邱海波教授談道：“以往我們遇到的重癥病人，如果他血氧飽和度降低，人會感覺難受，憋氣，心率會加快。去過西藏的人都有這種體會，高原缺氧，那么你心臟會怦怦跳。有這些癥狀，醫生會及時去測血氧，及時給他進行治療，解決血氧飽和度低的問題。”

可是新冠肺炎病人，病人自己主訴不明顯，他自己感覺沒有太難受，他會說有點憋氣，但不是太嚴重。如果醫生這個時候去測病人的血氧飽和度，其實已經很低了。邱海波教授把這個現象總結為“沉默性低氧血癥”。新冠肺炎病毒就像沉默的殺手，等你發現它時，醫療技術再抵抗已經來不及。

重癥醫學專家、東南大學附屬中大醫院黨委副書記邱海波教授在武漢工作超過100天。

“早期，我們對這個現象認識不足，有的治療手段用得太晚，比如說插管通氣用得太晚，等用上去的時候已經來不及了。這個是我們認識一種新疾病的過程。”邱海波教授以非常坦誠而負責的態度談及早期重癥患者救治中的問題。

醫生們還發現，新冠病毒對人體的傷害不僅在肺，還累及心臟、腸道等等重要的器官，邱海波教授認為應該把新冠肺炎看做“新冠病毒感染癥”，對其他器官的對癥治療，也需要“關口前移”。

在沒有特效藥的情況下，重癥醫學專家團隊探索出“關口前移” “俯臥位通氣”等等阻止病情惡化的有效方法。新冠肺炎重癥患者死亡率的下降，正是無數重癥醫學臨床醫生、經驗豐富的專家們不斷從日以繼夜的工作中總結經驗，大膽嘗試的結果，重癥醫學專業在中國新冠肺炎患者救治、減少恐慌、恢復社會正常秩序上，發揮了的作用。

重癥救治能力功在平時

照片里另一位在武漢工作兩個多月的重癥醫學專家、中山大學附屬第一醫院重癥醫學科主任專家管向東教授，從武漢回到廣州休整3天后，受國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制醫療救治組的委派，出現在了輸入性疫情壓力巨大的邊境小城黑龍江省綏芬河指導當地疫情防控。

管向東教授接受媒體采訪時介紹，截至4月14日，根據輸入型病例分析，每天綏芬河入境的中國公民發病率大概在15%-20%。總體來說，病例的發病年齡偏低，平均年齡在40-45歲之間，綏芬河的新冠肺炎病人中，重型、危重型病例的比例比較低，兇險情況比武漢少得多。“因為病人年輕，身體、器官功能、缺氧代償能力比較好。這些都是優勢，積極開展治療，或許可以減少死亡率。”

管向東教授如今的這些判斷，也是基于武漢的積累。

管向東教授作為專家組成員，一個非常重要的任務是巡查武漢周邊的城市，指導這些小城市的重癥患者救治。他對十堰、宜昌、襄陽、仙桃等地進行了數輪巡視。疫情早期，武漢周邊城市曾經讓人們非常擔心，但最后的結果可以看到，這些城市疫情控制速度超過預期。

管向東教授接受《新民周刊》采訪時說，武漢周邊城市的情況的確一度緊張。2月8日元宵節，管向東接受任務去天門市巡查，那里的患者病死率一度排名湖北省首位，而且死亡的病人里面還有30多歲的年輕人。

進入隔離病房仔細了解后，管向東認為主要的原因還是插管有創通氣的時機太晚。“到天門市的醫院后，我主要強調了插管的重要性，把整個治療思路給他們。治療思路很重要，一旦明確治療思路以后，大家都知道該做什么了。”

專家組給出了一個非常重要的理念。管向東教授說，新冠病毒至今沒有特效藥，不像細菌感染通常是有藥的，比如說金黃色葡萄球菌感染，用上抗生素，三天殺死細菌病就好了。“不要以為病人是我們治好的，對付這個病毒，我們醫護人員能做的就是幫助病人去‘熬病程，讓體內的抗體出來消滅病毒，恢復正常的身體狀態。所以我們要想辦法拖住重癥新冠肺炎病人的生命，讓他有機會去‘熬病程，要盡可能減少醫源性的損害，是這樣的一個過程。這就是我們說的救治思路。在這個過程中間，該插管通氣的就要插管，該增加免疫力的增加免疫，該少用免疫抑制劑的就少用一些或不用。”

武漢周邊城市病死率后來快速降低，管向東教授認為，能快速扭轉局面，主要的原因是武漢周邊城市，比如十堰市，醫療水平平常就處在一個比較好的水平，醫護團隊素質很好。

重癥醫學專業能力功在平時，它對從業者的綜合能力、醫療流程管理，以及醫院的醫療硬件條件、院內感染控制等等方面都提出非常高的要求。如果說應對烈性傳染病是一場戰爭，那么重癥醫學專業團隊就是沖鋒在前的勁旅，日常的訓練和裝備配備，決定了重癥醫學的應急能力。

重癥醫學專家、中山大學附屬第一醫院重癥醫學科主任專家管向東教授，從武漢回到廣州休整3天后，出現在了黑龍江省綏芬河指導當地疫情防控。

在沒有特效藥的情況下，重癥醫學專家團隊探索出“關口前移”“俯臥位通氣”等等阻止病情惡化的有效方法。

人才基礎待夯實

全國馳援武漢的4萬多名醫護人員中，重癥醫學專業的醫護人員有1萬多人，是所有救治力量中人數最多的專業。

作為國家衛健委醫療救治專家組成員，邱海波教授也要巡查各家醫院，對全國各地醫療隊以及武漢當地醫療團隊救治重癥新冠肺炎病人的方案、進展進行評估，指導他們用更有效的方法挽救生命。到第五輪巡查時，專家組每到一家醫療機構，就要和醫療團隊一起“復盤”難治病人的救治過程，特別是死亡病例，要一個一個拿出來討論。

三十年重癥醫學從業經驗，以及屢次參與重大危急事件的處理，邱海波教授對國內重癥醫學學科和人才情況非常了解。他認為，新冠肺炎疫情再次對重癥醫學學科的發展提出了要求，如果把重癥醫學學科和人才梯隊比作一座金字塔，那么金字塔的基礎還很脆弱，需要夯實。

邱海波教授表示，救治重癥的新冠肺炎患者，對于其他科的醫生來說，特別難。他們有心殺敵，但手上的武器不夠。重癥病人的救治，不能靠激情，必須要技術和方法，而這些技術不是說短期培訓就能學會的。

他介紹，未來要更好地應對突發的傳染病疫情或者其他公共衛生危機，需要大量能力過硬的重癥醫學人才。但我國重癥醫學人才的培養體系還不完善。“我向國家衛健委相關領導建議，要把重癥醫學納入住院醫師規培體系中。重癥醫學是唯一沒有納入住院醫師規培體系的二級學科，我們只有專科醫師培訓，一年全國也就培養幾百個人。”

除了夯實人才梯隊，邱海波教授還認為，新冠肺炎疫情中暴露出，此前突發公共衛生事件的應急預案站位還不夠高，沒有考慮到嚴重的情況。“當這么大的疫情發生，我們發現過去的預案都不頂用。 ”

邱海波教授建議，突發公共衛生事件的應急預案要有頂層設計。比如說，如果發生低強度傳染病疫情，應該怎么應對;中等強度的傳染病疫情，應該怎么應對;高強度的傳染病疫情，又該怎么辦。要按照幾個層面，來做傳染病疫情的預案。

重癥醫學可謂集現代醫學成就于一身的一顆明珠，它是延續生命的最后一道防線，也是災害事件中沖鋒在前的勁旅。新冠肺炎疫情后，重癥醫學的重要性再次凸顯。