數據信息化在醫院病案管理和統計中的運用

許燕萍

【摘要】隨著我國醫療體制改革的逐漸深入，醫院要在內部管理中強化信息技術的應用，借助計算機、網絡構建醫療信息管理系統，通過數據信息化強化對病案管理和數據統計工作的效率，降低人工操作失誤率，提高工作質量。

【關鍵詞】數據信息;病案管理;統計

【中圖分類號】

R493【文獻標識碼】

B【文章編號】2095-6851（2020）05-183-01

信息技術進入醫療衛生管理工作體系中是新時期醫療衛生機制改革發展的必然趨勢，也是信息技術時代醫療衛生事業創新的必然方向。將數據信息化系統應用到醫院的病案和統計工作中，能有效提升工作效率，實現統計、病案管理的無紙化、智能化，減少人為工作失誤，構建規范、標準的醫院一體化管理系統。

一、數據信息化系統的概念和優點

現代信息技術是以計算機、網絡為基礎所形成的集合聲音、視頻、數據、圖像和文字于一體的綜合性數據搜集、處理系統，包括GPS、ERP等多種技術在內，是一個較為寬泛的概念，是現代信息技術、電子技術、網絡技術的集合體。在現代管理應用中，具有智能化、便捷化、快速化、自動化和多元性的優點。

數據信息化系統在市場競爭中優勢明顯，能更好地實現對資源、數據、信息的整合、搜集、分析和利用。現代醫院管理采用信息化技術進行病案、統計工作，能提高信息存儲、檢索、分析和利用的效率，并且相比傳統的人為管理，成本更加低、安全性更高，并能為醫院決策提供更加穩定、安全的數據支撐[1]。

二、數據信息化在病案管理和統計一體化工作中的具體應用

（一）流程。

病案管理工作主要是對患者的病案進行搜集、整理、保管等工作，病案記錄了患者的診療、手術、住院等情況，醫務人員可以據此進行診療、判斷和治療，同時醫療報銷、醫療糾紛等也都可以將其作為重要的法律依據。現代化的醫院管理中，信息化技術的應用能實現病案、統計工作一體化，讓病案管理人員在進行病案記錄、管理時，同時完成醫院的資料統計。

具體工作流程包括：創建病案管理系統，并在病案管理的首頁中創建病人基本信息、病情診斷、手術信息、住院等各種記錄指標，工作人員完成輸入后將病案管理整理成冊，對電子病案進行記錄、存儲，并按照編號進行歸檔存儲。由于病案將病人的門診、用藥、手術、住院到出院的信息等都進行了記錄，數據信息系統可以利用計算機軟件將病案信息進行歸類、分析以及完成統計報表，從而為不同部門的月度、季度和年度工作統計提供數據支撐。也為病人的再次診療、入院等提供參考，讓醫生的門診、住院管理等形成歷史資料，提高工作效率和工作質量[2]。

（二）優勢。

相比于傳統的病案管理和統計工作，數據信息化系統在病案管理和統計工作中具有明顯優點：

1.數據準確性。

內部管理逐漸細化是現代醫院發展的必然趨勢，醫院可以根據實際情況，在數據管理系統中配置住院管理、門診管理、病案管理等系統，確保相關數據信息的正確性。

如，住院部應用住院管理系統，將每位病人的住院信息借助平臺進行數據共享，病案管理人員在同一平臺上直接打開病案管理系統就可以直接看到病人的住院情況，直接將相關數據錄入、調入到病案管理系統中，能夠大大提高病案錄入的工作效率，并且確保住院信息的準確性，避免傳統病案管理中抄寫、對接出現的問題。

2.提高歸檔病案的管理質量。

在對病案的收取、歸檔等工作進行管理時，數據管理技術可以讓管理人員直接在住院管理中模塊中的相關功能中查看病案的收取情況，或者與回收病案、歸檔病案進行核對，對遺漏、送丟或者遲送的病案情況能及時查檢、發現，

3.病案管理工作為統計工作服務，實現高效的一體化。

數據信息化系統中的病案管理模塊有檢索、查詢功能，只要錄入病人的姓名就可以查詢住院、疾病、手術、用藥等情況，那么在住院信息系統中就無需再次錄入病人的疾病、手術編碼等，系統可以直接自動生成病人的疾病、住院、手術等分類表，臨床醫生、科研人員等可以直接進行檢索、查詢等，醫院也方便進行統計工作。

病案管理的相關數據是統計報表的組成內容之一，可以為統計報表提供數據、信息支持，如，病案管理中的輸入科工作日志、醫生工作日志、病房管理日志等，在進行季度、年度統計時，可以直接將數據錄入生成，完成統計報表，提高工作效率。

（三）應用不足。

根據對醫院病案工作進行分析，可以看出部分醫院的病案中描述性內容較多，并沒有明顯的結構性語言特征，部分病案信息還不具有信息開發價值，如，患者的用藥，醫生會在病案中詳細介紹用藥方法，但是這部分內容僅僅是文字文檔記錄，缺乏一定的規范性和標準型，具體怎么寫，內容是什么，在不同的案例中差異很大，往往需要醫生根據實際情況進行針對性記錄，因而影響數據信息的提取。

另外，數據信息支撐的病案管理也不能完全滿足醫院的統計需要，病案管理中包括患者的診斷、用藥、診療和手術等全過程，也包括疾病產生、演化等過程記錄，而將這些信息應用到統計管理中，需要高精度的數據信息化技術支持，當前部分醫院的信息開發不夠深入，管理程度不夠精細，病案的信息化含量、標準化程度難以滿足統計工作的需要，如，超聲部門中每一個患者的等待時間統計和規范能提高醫院管理效率，提高患者的就醫體驗。但是在病歷中往往難以搜集到相關數據，這也是病案信息化建設中需要考慮的問題。

三、完善病案管理和統計一體化的策略

（一）積極推進醫療數據標準化。

數據信息技術的開發和應用能有效減少病歷的不規范現象，促使紙質病案轉化為電子病案，當前在電子病案和病案信息化管理的基礎上，要做好數據挖掘工作，構建全病歷結構化體系，將國家相關標準納入到病案管理中，實現病案數據記錄標準化、統一化，為統計工作打好基礎。

（二）強化病案管理，加強病案質量監管。

為提高醫院的統計管理水平，衛生主管部門要加強對醫院的病案管理工作，制定對醫院的綜合性評價標準，將疾病診療服務質量納入到醫院考核體系中，引導醫院自覺、主動地強化醫院病案管理，加強數據信息技術在病案、住院診療等體系中的應用，采用大數據技術挖掘病案的信息價值，確保病案的完整性、準確性、真實性和標準性[3]。

參考文獻：

[1]?梁捷成.信息系統在醫院病案統計中的應用價值分析[J].糖尿病天地，2019，16（6）：109.

[2]?劉莎，任作雷，鄧端英.大數據下病案信息化建設[J].電子世界，2019，（4）：44-45.

[3]?陸麗杰.醫院信息系統在病案統計工作中的應用研究[J].信息系統工程，2019，（5）：138.