加速外科康復(fù)在婦科手術(shù)領(lǐng)域的進(jìn)展

左清玉

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R767.04【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】

B?【文章編號(hào)】2095-6851（2020）05-237-01

護(hù)理工作是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護(hù)理工作的質(zhì)量直接影響到患者的醫(yī)療安全、治療效果以及身體康復(fù)，常言道“三分治療，七分護(hù)理”，這句話(huà)就直接體現(xiàn)了護(hù)理工作的重要性。護(hù)理貫穿了治療的全過(guò)程，在治療的過(guò)程中，護(hù)士配合醫(yī)生，運(yùn)用不同護(hù)理方法，既能夠提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也能夠加速病人的康復(fù)。目前，隨著對(duì)護(hù)理工作的重視以及人們對(duì)護(hù)理的需求，新的護(hù)理方法不斷涌現(xiàn)，在給與患者優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，也加快了患者的康復(fù)。其中加速外科康復(fù)就是其中一種。那么什么是加速外科康復(fù)呢？加速外科康復(fù)在婦科手術(shù)中又有發(fā)揮了怎樣的作用呢？

一、加速外科康復(fù)的概念

加速外科康復(fù)（ERAS）是1997年丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出的一種護(hù)理理念，它是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上實(shí)施的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，其目的在于減少手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激、減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)患者早期進(jìn)食及活動(dòng)，以縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。基本原則包括：術(shù)前宣教、取消常規(guī)腸道準(zhǔn)備、術(shù)前2 h攝入含糖飲料、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)、優(yōu)化液體管理、避免放置引流、術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)等。加速外科康復(fù)的實(shí)施需要多學(xué)科密切合作，涉及醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護(hù)士等人員和護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、醫(yī)院管理等多個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)離不開(kāi)患者及其家屬的配合，從而制定出可供臨床遵循的規(guī)范與流程，使患者能夠獲得最佳的護(hù)理效果。

目前，加速外科康復(fù)已逐步應(yīng)用于結(jié)直腸外科、心胸外科、肝膽外科、骨科、婦科等領(lǐng)域。國(guó)際上相繼發(fā)布了擇期結(jié)直腸手術(shù)、胃切除手術(shù)、盆腔手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)、婦科手術(shù)等ERAS指南或?qū)＜夜沧R(shí)。研究表明，ERAS 能夠顯著縮短平均住院日，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，節(jié)省住院費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量，并可能使患者中長(zhǎng)期獲益。而近年來(lái)，加速外科康復(fù)理念在我國(guó)得到迅速普及和應(yīng)用，其效果也得到了患者的認(rèn)可。

二、加速外科康復(fù)在婦科手術(shù)領(lǐng)域的進(jìn)展

1.加速外科康復(fù)在婦科手術(shù)術(shù)前的應(yīng)用。

完善的術(shù)前準(zhǔn)備可使患者具備充分的心理準(zhǔn)備和良好的生理?xiàng)l件，這也關(guān)系到手術(shù)的成敗以及術(shù)后的康復(fù)。加速外科康復(fù)強(qiáng)調(diào)，術(shù)前科學(xué)的管理非常關(guān)鍵。在婦科手術(shù)術(shù)前，應(yīng)做好對(duì)患者的宣教、優(yōu)化手術(shù)方案、取消常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、禁食禁飲及碳水化合物攝入、合理使用鎮(zhèn)靜藥物以及做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。首先在術(shù)前宣教方面，加速外科康復(fù)認(rèn)為術(shù)前宣教應(yīng)由主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及護(hù)士共同完成，并采用口頭、文字以及視頻等多種形式，對(duì)ERAS預(yù)期目的、圍手術(shù)期處理流程，患者需要配合完成的步驟等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)介紹，以便使患者能夠清楚認(rèn)識(shí)疾病的治療和護(hù)理的重要性;其次在手術(shù)方案優(yōu)化上，應(yīng)了解患者的病情、病史等綜合情況，仔細(xì)評(píng)估患者的手術(shù)指征、評(píng)估麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)伴隨疾患及可能的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案，以確定患者是否具備施行ERAS 相關(guān)路徑的基礎(chǔ)和條件。同時(shí)糾正患者貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿度紊亂等情況，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予營(yíng)養(yǎng)支持;還有在機(jī)械性腸道準(zhǔn)備方面，常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，甚至導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、脫水、焦慮等情況，對(duì)患者并無(wú)益處。因此在婦科良性疾病手術(shù)中，應(yīng)取消常規(guī)腸道準(zhǔn)備，而如果預(yù)計(jì)有腸道損傷時(shí)，例如卵巢惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位等疾病，可使用短程腸道準(zhǔn)備，并建議同時(shí)口服抗生素;還有術(shù)前應(yīng)合理使用鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)前12h內(nèi)應(yīng)避免使用長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜藥物，因其可延遲術(shù)后快速蘇醒;對(duì)于存在嚴(yán)重焦慮癥狀的患者，可使用短效鎮(zhèn)靜藥物，但須注意短效鎮(zhèn)靜藥物作用時(shí)間可持續(xù)至術(shù)后4h，避免影響患者早期進(jìn)食及活動(dòng);還有禁食禁飲及碳水化合物攝入，術(shù)前長(zhǎng)期禁食水可增加患者術(shù)后胰島素抵抗及其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議麻醉誘導(dǎo)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)食物。術(shù)前2 h攝入適量碳水化合物（推薦400 ml 12.5%碳水化合物飲料）有助于緩解術(shù)前口渴、緊張及焦慮情緒，減輕圍手術(shù)期胰島素抵抗，減少術(shù)后惡心、嘔吐及其他并發(fā)癥的發(fā)生;再有就是術(shù)前相應(yīng)準(zhǔn)備，婦科惡性腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，建議使用抗凝藥物以預(yù)防;術(shù)前需做好備皮工作，準(zhǔn)備相應(yīng)的藥物及器械用具，制備預(yù)防性使用的抗菌藥物，以清潔污染切口，減少外科手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.加速外科康復(fù)在婦科手術(shù)術(shù)中的應(yīng)用。

（1）選擇合適的手術(shù)方式。手術(shù)具有創(chuàng)傷性，而創(chuàng)傷是患者最為重要的應(yīng)激因素，同時(shí)也會(huì)引發(fā)相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，影響到術(shù)后康復(fù)，因此需根據(jù)患者、疾病以及術(shù)者技術(shù)等可選擇腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)等。臨床研究表明，相比開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS處理更能使患者獲益。另外，ERAS應(yīng)用于陰式手術(shù)如陰式子宮切除術(shù)，同樣可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間;（2）選擇合適的麻醉方式。麻醉方法可選擇全麻或聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，后者可降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并提供理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但可能影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及患者術(shù)后早期活動(dòng)。全麻首選短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，如丙泊酚、瑞芬太尼等。肌松藥首選中效肌松藥，如羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨及順阿曲庫(kù)銨等。麻醉維持階段可使用靜脈麻醉藥丙泊酚或輔以短效吸入麻醉劑，前者全麻副作用較少，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較低。期間徐嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者麻醉情況，并使用肺功能保護(hù)通氣，減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥;（3）預(yù)防低體溫。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者體溫變化，采取相應(yīng)的保暖措施，保證核心體溫>36℃即可。（4）補(bǔ)液。補(bǔ)液首選平衡鹽溶液，可減少高氯性代謝酸中毒的發(fā)生;應(yīng)限制膠體溶液的使用，鑒于其潛在的出血及腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，如確有需要，推薦使用羥乙基淀粉。補(bǔ)液量需根據(jù)手術(shù)類(lèi)型確定，中小型手術(shù)一般1-2L平衡溶液即可，而大型手術(shù)應(yīng)實(shí)時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量。

3.加速外科康復(fù)在婦科手術(shù)術(shù)后的應(yīng)用。

在術(shù)后，加速外科康復(fù)主要是通過(guò)優(yōu)化術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理措施，促進(jìn)患者恢復(fù)，例如在術(shù)后并發(fā)癥的處理、飲食管理、康復(fù)鍛煉等各個(gè)方面。例如在并發(fā)癥方面，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是惡心嘔吐，可采用5-HT3受體抑制劑或其他止吐劑治療。不同疾病所引發(fā)的并發(fā)癥也不盡相同，應(yīng)針對(duì)性進(jìn)行相應(yīng)治療和預(yù)防;還有疼痛，手術(shù)有創(chuàng)傷，比如會(huì)造成不同程度的疼痛，應(yīng)根據(jù)患者情況制定相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方案，例如使用乙酰氨基酚、NSAIDs、加巴噴丁/普瑞巴林、阿片類(lèi)藥物等，陰式全子宮切除術(shù)可采取局部浸潤(rùn)麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉等方式減輕患者術(shù)后疼痛;開(kāi)腹手術(shù)可選用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛等椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛等方式，但需注意因此引發(fā)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。在飲食上，常規(guī)婦科手術(shù)后患者可即刻飲水，4～6 h即應(yīng)開(kāi)始進(jìn)食，對(duì)于婦科惡性腫瘤患者，包括接受腸切除吻合的患者，也應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始飲食過(guò)渡。飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)均衡，補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素。在康復(fù)鍛煉上，應(yīng)鼓勵(lì)患者在術(shù)后24 h內(nèi)盡早下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，并幫助患者制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，每天記錄活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)量，觀察患者康復(fù)情況。還有在出院后，應(yīng)囑咐患者相關(guān)注意事項(xiàng)，加強(qiáng)患者出院后隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)。