重癥腦出血病人不同腸內(nèi)營養(yǎng)途徑對ANVUGIB的臨床研究

蔣啟鑫，劉鋒，李石林，王盤垅，趙紅梅

（松桃縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 銅仁 554100）

0 引言

急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）多為上消化道病變所致。我國上消化道出血最常見的病因包括消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、上消化道惡性腫瘤和食管胃底靜脈曲張等[1]。隨著社會不斷發(fā)展，ANVUGIB 的病因構(gòu)成也已發(fā)生改變[2]。以消化性潰瘍?yōu)橹饕∫虻腁NVUGIB 的發(fā)病率在全球已呈下降趨勢。現(xiàn)就將近一年半來我科腦出血住院病人出現(xiàn)黑便、胃管引出咖啡色液體病人原因分析、處理對策分析、預(yù)防等方面的研究進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。回顧性分析2017 年6 月至2018 年12 月貴州省松桃縣人民醫(yī)院ICU 收治的自發(fā)性腦出血86 例（男56例，女30 例），年齡16-87 歲。所有入組患者入院時格拉斯哥評分小于8 分，其中（蛛網(wǎng)膜下腔出血11 例，小腦出血3例，基底節(jié)區(qū)出血破人腦室51 例，丘腦出血破入腦室9 例，腦室出血4 例，腦干出血8 例），其中（微創(chuàng)鉆孔引流58 人，傳統(tǒng)開顱手術(shù)12 人、非手術(shù)16 人）。兩組患者入院時平均APACHE Ⅱ評分、平均年齡、營養(yǎng)指標(biāo)等無統(tǒng)計學(xué)差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》；②進入本院ICU 治療觀察；③家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有肝硬化失代償期門脈高壓性胃腸道疾病，曾經(jīng)有個食管胃底靜脈曲張破裂出血者。②放棄治療的病例。將86 例患者隨機分為三組。鼻空腸管置入組36 例，普通胃管組31 例，胃造瘺組19 例。三組患者資料均有可比性。

1.2 治療方法。三組病人入院后均給予的治療為，一般治療、針對性治療方案，達到微創(chuàng)鉆孔引流指征予以顱內(nèi)硬通道鉆孔引流，需要外科開顱的請神經(jīng)外科開顱協(xié)助治療。在此基礎(chǔ)上，兩組患者均于發(fā)病后24 小時復(fù)查頭部CT 顱內(nèi)情況無明顯進展時開始腸內(nèi)營養(yǎng)500 mL/日腸內(nèi)營養(yǎng)（商品名：能全力、紐迪希亞無錫制藥有限公司生產(chǎn)），并動態(tài)監(jiān)測患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況酌情加量。患者出現(xiàn)黑便或胃管引出咖啡色胃液后予以禁食并急診床旁行胃鏡檢查及鏡下止血治療，內(nèi)鏡直視下止血治療方法，依據(jù)具體出血類型也可內(nèi)鐿直視下應(yīng)用高頻點灼、激光、熱探頭、微波、止血夾等[3]。

1.3 觀察指標(biāo)。三組病人入院后急性上消化道出血發(fā)生率（入院48 小時后出現(xiàn)的黑便、胃管引出咖啡色液體為診斷標(biāo)準(zhǔn)）、出現(xiàn)黑便24 小時內(nèi)血色素變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，定量數(shù)據(jù)以表示，采用t 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較。入ICU 時兩組患者在年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度等一般情況差異無顯著性（均P＞0.05），見表1。

表1 患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評分統(tǒng)計

2.2 三組病人出現(xiàn)黑便情況，見表2。

表2 三組病人出現(xiàn)黑便情況統(tǒng)計表

2.3 三組病人入院時、入院后1 周、入院后3 周RBC、HB、HCT 情況。入院時普通胃管、鼻空腸管組病人的紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積水平無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；入院后1、3 周鼻空腸組病人的紅細(xì)胞（1012）、血紅蛋白（g/L）、紅細(xì)胞壓積（%）水平明顯高于普通胃管組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

重癥腦出血患者早期均不能經(jīng)口進食，早期經(jīng)口喂養(yǎng)或放置鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)可能存在較大的返流誤吸風(fēng)險。本研究組提示胃造瘺與空腸營養(yǎng)管病人在解黑便等急性上消化道出血表現(xiàn)上無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而留置普通胃管組病人在解黑便等急性上消化道出血表現(xiàn)明顯高于鼻空腸管和胃造瘺組病人，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）是臨床最常見的上消化道出血類型之一，病情兇險，若不及時處理，可能會導(dǎo)致患者因失血過多而休克，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血，危及生命[4]。臨床上普遍認(rèn)為其主要與消化性潰瘍有關(guān)，大部分患者系因胃、十二指腸潰瘍或穿孔引起血管破裂而導(dǎo)致出血[5]。綜上所述，對于留置普通胃管重癥腦出血危重病人出現(xiàn)ANVUGIB 比例遠遠高于胃鏡引導(dǎo)下鼻空腸管和胃造瘺組病人。我研究組床旁胃鏡證實一周后留置普通胃管組病人出現(xiàn)ANVUGIB 病因、處理分析如下：出現(xiàn)ANVUGIB病因均為①急性上消化道淺表潰瘍，②食管糜爛出血。原因分析如下：其一，腦出血病人均存在交感應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致胃腸粘膜不同程度的缺血。其二，盲插胃管存在一定的機械刺激甚至損傷粘膜可能（因其無法肉眼觀察到）。本研究旨在提出對于重癥腦出血病人留置普通胃管出現(xiàn)風(fēng)險是遠遠高于留置鼻腸管和胃造瘺病人的。因此為預(yù)防留置胃管本身繼發(fā)ANVUGIB，建議對于重癥腦出血病人盡可能使用鼻空腸或胃造瘺為首選腸內(nèi)營養(yǎng)途徑；其二，不具備留置鼻空腸營養(yǎng)管或胃造瘺單位，在放置胃管時動作輕柔、縮短負(fù)壓吸引時間和降低負(fù)壓吸引壓力；三、縮短機械通氣時間；四、一旦患者胃管引流液出現(xiàn)顏色變深及時行床旁胃鏡檢查明確原因并采取針對性處理措施。

表3 三組病人入院后1 周、入院后3 周RBC、HB、HCT 情況統(tǒng)計表

表3 三組病人入院后1 周、入院后3 周RBC、HB、HCT 情況統(tǒng)計表

分組 人數(shù)（n）RBC（1012） HB（g/L） HCT（%）入院時 入院后1 周 入院后3 周 入院時 入院后1 周 入院后3 周 入院時 入院后1 周 入院后3 周胃管 31 4.48±0.82 3.18±0.42 2.68±0.31 126±20.2 93.6±11.2 81.2±9.30 39.8±5.21 34.8±4.21 28.2±3.31鼻空腸管 36 4.50±0.89 3.36±0.48 3.67±0.49 124±19.6 96.2±12.6 93.2±10.6 40.2±5.80 36.1±4.98 36.1±5.06 P - 0.451 0.392 0.039 0.392 0.314 0.041 0.268 0.189 0.038