況時祥教授中西醫結合診治重癥肌無力的思路、策略和方法

劉建飛，況時祥

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550000）

0 引言

重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG）一種累及神經-肌肉接頭的自身免疫性疾病，主要臨床表現為骨骼肌的易疲和無力，如眼瞼下垂、四肢無力等癥[1]。在中醫學上，MG歸屬于“痿證”的范疇。《內經》最早闡釋了該病的發病原因并提出了治療的原則，經過歷代醫家的的不斷完善，形成了較為完善的診治體系。況時祥教授是貴州醫科大學第二附屬醫院主任醫師、教授、博士生導師，先后師承著名國醫大師張學文、劉尚義，長期從事重癥肌無力的中西結合診治和研究工作，積累了豐富的臨床經驗。現將況時祥教授治療重癥肌無力的經驗介紹如下。

1 診治思路

1.1 中西合參、提高療效。MG 出現骨骼肌的波動性疲勞和易疲的原因在于，攻擊神經肌肉接頭蛋白的自身抗體引發補體系統的激活、細胞膜攻擊復合物的沉淀、突出后肌肉細胞膜的損害、功能性的Ach 受體數量減少和神經肌肉信號傳導的阻斷，但引發MG 免疫應答的初始環節仍未明確。目前臨床上，西醫以膽堿酯酶抑制劑、激素和免疫抑制劑的應用和胸腺切除術為主要的治療手段，在抑制異常免疫反應、較快穩定病情方面較為成熟，療效顯著[2]；中醫方面，中藥的多靶點治療效應可針對本病免疫異常、組織病理損傷、肌無力癥狀等多個環節發揮干預、調節作用，但兩者均有明顯的缺陷和不足。有鑒于此，況時祥教授認為，根據不同的患者、病情的輕重和發展階段，綜合中西醫療法制定個性化的治療方案，是治療MG 最有效的途徑。①針對西醫在治療上的盲點，配合中醫藥療法的多靶點、多作用特性可在胸腺異常、機體免疫、肌肉損傷等方面可發揮多重療效。②針對大劑量激素沖擊或常規用量的患者，或激素聯合細胞毒性藥物的患者，配合中醫藥療法，可增強免疫抑制的效應，迅速穩定病情。③針對使用小劑量激素及小劑量丙種球蛋白的患者，配合中藥復方或中成藥制劑，可調節機體免疫機能，使之逐步恢復正常。

1.2 從毒論治，重視胸腺。MG 胸腺促炎性環境被認為是誘導免疫抑制、增強自身免疫反應的原因[3]，但臨床上除胸腺切除術外，并沒有其他有效的干預手段。現代藥理研究發現，部分具有活血化瘀、解毒散結等類功效的中藥，可有效調節機體免疫、抑制異常增生及炎性反應[4]，使從“胸腺”論治MG 成為一種可能的研究方向。況時祥教授從中醫的角度出發，認為胸腺位居胸中，為奇恒之腑，具有調節營氣、衛氣等諸氣的生理作用和易虛、易損、易結等病理特點[5]。MG患者臟腑虛損，累及胸腺，一方面胸腺調節諸氣和臟腑功能的能力受損，機體防御能力降低，導致機體易于感邪為患；另一方面，痰濕毒瘀壅聚、內環境失衡導致功能紊亂，在此基礎上又聚邪而滋生濁毒。內生之毒的產生，對肌肉、筋骨的損傷，是導致本病的直接原因，同時，毒邪凝聚、郁于體內，對臟腑的進一損傷導致本病遷延難愈，因此，他提出從胸腺論治MG，在補益臟腑的基礎上，結合解毒、散結、補虛、愈損為主要治療原則，以期緩解胸腺的病變，提高本病治療的效果。

2 策略和方法

2.1 分型治療。況時祥教授根據MG 的Osserman 分型和胸腺瘤的病理分型，結合MG 的中醫辨證特點，認為：①I 型患者為單純眼肌型，患者癥狀較輕，中醫辯證以脾胃虛弱、氣陰兩傷為主，可以中醫辯證治療為主，臨床多以補中益氣湯為基礎加減。②輕、中全身型患者逐漸波及四肢肌肉及延髓控制的肌群，臨床表現較重，存在一定程度生活自理困難，中醫辯證臟腑虛損涉及肝腎，或兼見痰濕、濕毒，重點在于改善癥狀，抑制機體異常免疫反應，治療上強調中西醫并重。中醫辯證治療陽虛者以右歸丸溫補脾腎，肝腎陰虛者以六味地黃丸加減滋補肝腎，并常規予以黃芪等中藥注射劑經脈滴注；西醫方面則常規予以膽堿酯酶抑制劑，并據個體特點予以激素小劑量遞增法或中劑量遞減法口服，病情危重者可行丙球沖擊或激素沖擊療法；患者癥狀未見明顯改善或激素減量，可酌情配合免疫抑制劑治療。③重度及肌無力危象患者，患者病勢危蹙，起病急、進展快，治療以迅速穩定病情、強力抑制異常免疫反應、救急為重點，治療上以西醫為主，輔以中醫藥治療。西醫上除采取積極的救濟防危措施外，常規予以膽堿酯酶抑制劑、激素，并酌情難過丙球沖擊或激素沖擊，病勢危重者可采取血漿置換；同時，中醫上并用黃芪注射液等靜滴以提高療效，減輕西藥毒副作用，中藥復方宜大補元氣、固本防脫為主，大劑量選用人參等大補之品，濃煎頻服；肌無力危象可在選用中藥針劑靜滴的同時，配合獨參湯或參附湯鼻飼以回陽救逆。④針對伴胸腺異常、或抗體陽性的MG患者，伴胸腺瘤或難治性MG 患者應選擇手術治療，同時，在中醫補虛益損基礎上選用解毒散祛濕、消腫散結之品進行治療；MuSK 抗體陽性患者藥物敏感性低，可常規予以中藥復方配合免疫抑制劑服。

2.2 分期治療。患者在MG 的不同階段的臨床癥狀、病理的變化及不同的治療預后均有所不同。況時祥教授主張在MG的治療過程中，根據MG 患者病情的變化有針對性地進行分期治療，治療上共分為5 期，①早期：即MG 首發或再發1月內，主要以抑制機體異常免疫反應，較快控制病情、改善臨床癥狀為主，治療上結合患者MG 分型進行，除I、IIa 型癥狀較輕，以中醫辨證治療為主；IIb、III 和VI 型或伴胸腺異常的患者累及肌群范圍較廣、病勢重，以中西醫并重或以西醫為主。②緩解期：即MG 患者經治療后癥狀緩解，激素及免疫抑制劑開始減量的階段。治療上以促進自身免疫恢復正常，穩定病情，減少復發率為主，應加強中醫藥的比重和地位，根據患者的中醫辨證分型予以中醫等治療；西醫方面可在癥狀基本消失2 月左右逐步減停膽堿酯酶抑制劑、激素，最后減停免疫抑制劑。③復發期：即患者經治療病情穩定，因感染、勞累等因素或無明顯誘因再發，治療上根據MG 分型重復早期治療，并加強中醫藥在治療中的作用，鞏固療效。④恢復期：患者經過穩定期治療后臨床癥狀基本消失，有關免疫學指標檢測接近正常水平，患者機體防御抗病能力顯著提高，治療上可單用中藥丸散劑長期維持，防止病情復發。⑤稽留期：即部分患者病情反復發作或屢經治療后癥狀緩解不明顯，長期使用膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、大劑量激素等治療，臨床上以有效控制病情，減輕西藥毒副作用為主，治療上配合用中藥湯劑內服等治療以增強治療的效果，減少西藥對患者非特異性自身免疫的抑制，防止繼發感染誘發或加重本病；針對免疫抑制劑毒副作用明顯的患者，應在配合中醫藥辨證治療的情況下更換免疫抑制劑，以防更換藥物期間病情反復或加重。

3 結論

中西醫結合是目前診治MG 最佳的途徑，況時祥教授經過多年的探索，將西醫對MG 自身免疫的紊亂、胸腺的異常及受累肌群的認識和分型，與中醫辨證認識相互結合，從不同的層次、階段，優化藥物治療方案的配置，獲得了良好的療效，其根本在于充分運用現有的認識，不斷探索治療的盲區，尋求突破。筆者隨診有年，頗受指點，今著以為文，供同行探討、鑒閱，或有益于斯道焉。