全身骨顯像示雙肺和胃顯像劑異常攝取的漿細胞瘤一例

馬 亮，王海軍

（甘肅省人民醫院核醫學科，甘肅 蘭州 730000 ）

1 病例

病例：男，56 歲，患者于2019 年5 月無明顯誘因出現惡心、嘔吐、乏力不適，伴上腹脹滿，就診于當地醫院，對癥治療后有所緩解，2019 年10 月惡心、嘔吐較前加重，次數增多，多在飲水后發生，嘔吐物為水樣物，伴咳嗽、咳痰及雙下肢疼痛無力。門診行胃鏡檢查示：（1）胃竇潰瘍（2）淺表性胃炎，遂以“淺表性胃炎”收治入院。入院后實驗室檢查：血紅蛋白：66.0g/L，血小板計數201×109/L，WBC：10.9×109/L；白蛋白：42.7g/L，谷丙轉氨酶：176U/L，谷草轉氨酶216U/L，堿性磷酸酶221U/L，尿素：31.2mmol/L,尿酸：914umol/L，血肌酐：304.2umol/L,鉀6.4mmol/L，鈉127.0mmol/L，鈣：4.11mmol/L，磷：2.51mmol/L，TNF26.80ng/mL。C 反應蛋白：119.3mg/L；血清免疫固定電泳：：輕鏈L：陽性；乳酸脫氫酶：839U/L；心肌標志物兩項：超敏肌鈣蛋白T：762.2ng/L，腦利鈉肽前體：4578pg/L，貧血三項：葉酸：20.4nmol/L,維生素B12：116.00pmol/L，鐵蛋白>2000ng/L。結合相關檢查結果及臨床表現，初步診斷為漿細胞瘤，為明確下肢疼痛無力的原因，行全身骨掃描檢查以了解全身骨骼情況。

全身骨顯像顯像方法：設備：美國GE 公司Discovery NM/CT670 SPECT/CT，顯像劑：99m Tc-MDP，MDP 由江蘇原子能所提供,放射化學純度＞95%，靜脈注射顯像劑25mCi，于4h 后囑患者排空小便，仰臥于檢查床上，采集矩陣為256×1024，進床速度為15cm/min，行全身骨掃描檢查。檢查結果示：全身骨顯像未見明顯異常，雙肺及胃部可見顯像劑彌漫性異常攝取（如圖1 所示）。為排除技術因素導致的骨外顯像劑攝取，該患者于同一周內二次行全身骨平面掃描及同機SPECT/CT 斷層圖像融合：先進行16minSPECT 斷層掃描，然后行低劑量胸部CT 橫軸位斷層掃描，圖像于衰減校正后與SPECT 斷層圖像融合重建，檢查結果示：全身骨放射性分布對稱，未見異常濃聚及稀疏區，雙肺及胃部顯像劑異常攝取，CT 斷層融合于以上異常攝取區可見肺部散在斑片狀高密度影及胃壁粘膜下彌漫性低密度影（如圖2、圖3、圖4 所示）。

圖1 顯像劑彌漫性異常攝取

圖2 肺部散在斑片狀高密度影及胃壁粘膜下彌漫性低密度影

圖3 肺部散在斑片狀高密度影及胃壁粘膜下彌漫性低密度影

圖4 肺部散在斑片狀高密度影及胃壁粘膜下彌漫性低密度影

為明確病因，遂行進一步相關檢查。肌電圖示：雙側正中、尺、腓總，脛神經損害；腰椎核磁共振檢查示：胸腰椎退行性改變，骨質增生；心臟超聲示：房室腔大小正常，左室向心性肥厚，左室舒張功能減低；胸部CT 示：雙肺透光度減低，雙肺彌漫性毛玻璃樣密度增高影，雙肺下葉見絮狀高密度影，邊緣模糊，內可見支氣管影，提示雙肺間質性改變并滲出性炎性病變，骨質疏松癥；骨髓穿刺活檢示：骨髓漿細胞增生極度活躍，漿細胞>30%，根據骨穿結果及其他實驗室檢查明確診斷為骨髓漿細胞瘤。

2 討論

99mTc-亞甲基二膦酸鹽（MDP）全身骨顯像是核醫學常規檢查項目之一，主要用于惡性腫瘤骨繼發腫瘤的早期診斷。99mTc-MDP 經靜脈注入到體內后,參與骨骼的鈣磷代謝，從而顯示全身骨骼的形態結構和代謝情況，顯像劑隨后經泌尿系統排泄。正常骨顯像影像特征為全身骨骼顯影清晰,結構完整，放射性分布均勻對稱，無放射性分布異常濃聚及稀疏缺損區。除骨骼系統外，雙腎及膀胱也可見放射性聚集,而全身其他臟器及軟組織通常不顯影，即不攝取顯像劑[1]。但是在臨床工作中我們偶爾會遇到骨外軟組織和臟器顯影的情況，即“骨外攝取”，這種情況常常會干擾核醫學醫師對骨顯像結果的準確判斷，造成報告的錯誤解讀，因此，只有正確分析判斷出是否為骨外顯像劑攝取及骨外攝取的原因，才能給臨床提供準確的診斷依據。

馬超等[2]研究報道將骨外攝取原因分為4 種情況：①技術偽影，包括放射性藥物本身的質量問題、注射技術偽影和圖像采集偽影②泌尿系統異常導致；③多種生理及病理因素所導致的異常攝取及④其它原因，包括特殊的治療方式及骨外骨肉瘤等。傳統的SPECT 全身骨掃描是一種二維的平面顯像，當出現骨外組織的異常攝取時，經常會造成正常骨骼攝取與軟組織異常攝取的圖象重疊，從而造成無法分辨這些顯像劑濃聚區的正確解剖結構以及與周圍組織的關系。而SPECT/CT 的應用，則可以很好地解決這一問題，它通過SPECT 斷層顯像與同機CT 圖像融合，可以進行準確的解剖定位，有效分辨出究竟是骨骼還是軟組織的異常攝取，從而對圖像做出正確的解讀。該患者骨外軟組織異常攝取骨顯像劑已通過兩次骨顯像及CT 斷層融合顯像排除顯像劑質量和操作技術等引起的技術偽影，推斷為多種病理因素所致的異常攝取。目前全身骨顯像骨外攝取的產生機制尚不明確，其產生原因可能包括局部血流變化、間質容積擴大、鈣化、滲透性改變、放射治療、各種原發和轉移性腫瘤、手術創傷、胸腹腔積液及炎癥等［3］。

該患者確診為漿細胞瘤，臨床表現為疼痛、骨質疏松、高鈣血癥、腎功能損傷及重度貧血等，同時伴有肺部及消化道炎癥，其骨顯像表現為雙肺及胃部的異常攝取，分析其產生的原因，主要有：①患者急性胃潰瘍及淺表性胃炎造成胃粘膜分泌或存在大量的酸性物質，從而導致胃壁及周圍組織呈現出堿性環境，減低了鈣鹽的溶解性，造成胃壁黏膜下的磷酸鹽復合物的聚集[4]。②肺部感染性病變造成局部血流速度加快，炎性滲出伴隨著細胞內大量鈣鹽復合物的釋放并沉積[5]。③漿細胞瘤常常會伴發廣泛的系統性淀粉樣變性，而腎臟淀粉樣變性導致的腎功能損害則讓骨鹽的吸收活性大大增強。Rosello 等回顧分析了30 例系統性淀粉樣變性病例的骨顯像結果，從而發現骨外軟組織對亞甲基二磷酸鹽的攝取與相應軟組織與臟器的淀粉樣變性沉積基本吻合[6]。該患者重度高鈣血癥，鈣：4.11mmol/L，磷：2.51mmol/L，鈣磷乘積遠大于70，發生轉移性鈣化的幾率明顯增加[7-1]。漿細胞瘤往往伴有高鈣血癥，其機制可分為兩種：一種是腫瘤的骨骼轉移造成骨破壞，過量的鈣從骨中動員出來，超過腎臟的排泄水平，同時漿細胞瘤又引起腎功能的損害，進一步降低了腎臟處理血鈣的能力，導致血鈣水平顯著增高；另一種為腫瘤本身可產生高血鈣的體液因子，導致腎臟及胃腸道重吸收鈣鹽增加。如某些實體瘤可分泌甲狀旁腺激素（PTH）及PTH 相關蛋白（PTHrP），還可分泌促進骨吸收的生長因子，如轉化生長因子（TGFα,TGFβ），漿細胞瘤等血液系腫瘤可產生破骨細胞激活因子，包括淋巴毒素、腫瘤壞死因子（TNF），某些T 細胞淋巴瘤還可產生活性維生素D 類，這些因子通過在腫瘤細胞中的過度表達從而刺激破骨吸收的增強[7-2]。該患者TNF 顯著增高，PTH 正常，由此可判斷嚴重的高鈣血癥是由于腫瘤細胞分泌體液因子介導的破骨細胞骨吸收增強引起的。

綜上所述，當全身骨顯像出現骨外組織攝取顯像劑時，使用SPECT/CT 平面顯像+斷層融合顯像可以彌補單純平面顯像的不足，通過精準的解剖定位很好地區分顯像劑的骨骼攝取和骨外攝取，為核醫學醫師正確解讀骨顯像影像提供可靠的依據，同時為臨床的診斷和治療提供最佳的幫助；另一方面，雙肺和胃等骨外軟組織異常攝取MDP 的病例絕大部分存在高鈣血癥、腎功能損害及感染性病變，這類患者雖然骨顯像有可能表現為正常，但骨外異常攝取的影像出現往往意味著惡性腫瘤存在的可能性，應當引起核醫學醫師和臨床醫師的高度重視。