社保賬戶余額購買商業保險的研究報告

唐玲

【摘要】隨著我國基本醫療保險制度逐步確立，基金收入逐年增加的同時，個人賬戶資金余額也在逐年增加。2018年兩會上提出“社保+商保”一體化經營的思路，目的將醫保個人賬戶的資金盤活起來，個別地區自2015年開始率先試點，使用個人資金賬戶余額購買商業保險。本研究報告就該政策性保險實施先后時間順序的相關城市，以及挑選幾個具有代表性的產品情況介紹，最后提出若施行該保險需要注意的幾點步驟。

【關鍵詞】社會保險;個人賬戶;商業保險

一、背景介紹

隨著我國醫療保險制度改革的不斷深化，基本醫療保險制度不斷完善，商業保險逐步形成，二者在我國的醫療保障體系中共同發揮著重要作用。在2018年兩會上，委員們提出了“社保+商保”一體化經營的思路，從而有力推動商業健康保險的發展。在實現兩者一體化經辦的過程中，不少地區率先試點將醫保個人賬戶的資金盤活。自2015年以來，福州、深圳、重慶、上海等地都已經出臺政策，允許個人賬戶資金沉淀較多的參保人員，使用個人賬戶資金購買與職工醫保相銜接的商業補充保險。接下來本研究就幾個地區試點為例進行探究。

二、地區試點介紹

（一）沈陽市

2017年沈陽市民使用醫保卡購買商業健康保險政策再次調整。放寬了使用額度和擴大了受益人群。可用于本人或直系親屬購買商業健康險。只要有沈陽市城鎮職工/居民基本醫療保險的市民，凡出生滿30天并辦理醫保，至60周歲（含）的醫保參保人員，職工基本醫療保險個人賬戶余額在2000元以上，就可以用于本人或其直系親屬購買商業健康保險。一旦投保即承諾續保至99歲。

（二）南京市

2015年6月，南京市人力資源和社會保障局明確了擴大醫保賬戶支付范圍：可以在定點零售藥店購買醫療器械，或醫用消毒劑;醫保卡余額超過3000元以上條件的醫保卡用戶可以購買商業保險;也可以支付本人健身費用。2016年底，醫保卡購買商業健康醫療保險產品上線，南京醫保卡用戶均可下載“我的南京”應用程序，注冊登錄，查詢自己的醫保卡賬戶余額，并根據自身需要選購商業健康醫療保險產品。

（三）浙江省

2016年6月底，浙江省的個人醫保賬戶歷年結余資金如果超過4000元，可以自愿將4000元以上的部分為其本人、近親屬購買指定的個人賬戶商業健康保險產品。如不足支付的，可按相同價格待遇自行出資購買。2018年9月底，浙江保監局在2017年首批39款商業健康保險產品基礎上，選出64款商業健康保險產品作為浙江省第二批職工基本醫療保險個人賬戶購買商業健康保險推薦產品。不僅產品款式多，支持的不光有一年期產品，還有定期和終身產品可選。

（四）上海市

2017年初，上海職工可使用個人醫保卡賬戶余額，為本人購買商業醫療保險的通知。只要社保卡上的歷年賬戶余額高過首期保費（或者年紀超過66周歲，歷年余額要多于等于1500元），就能去投保。指定商業保險產品：上海醫保賬戶重大疾病保險和上海醫保賬戶住院自費醫療保險;且各公司保障內容、年付保費一樣。

三、方案設計

為盤活個人賬戶資金使用，還能分散風險，降低整個社會成本。參保人出發，設計考慮提高基本醫保參保人員的健康保障額度，解決參保人最為關心的醫療費用負擔問題，并且盡可能地提高保費保額的杠桿比，為參保人提供高保障，廣覆蓋的方案。

（一）設計構想

現有地區試行的政策保險，大部分只設計了重疾險和醫療保險，且大部分產品較標準化，很難滿足市民多樣化的保險需求。在設計相關產品時，可以既考慮短期的保險產品，也考慮長期的保險產品，像重慶市，浙江省的類似案例;在江蘇等地，個人賬戶還實現了家庭化，可為直系親屬、配偶配置相應保險，不僅更加靈活使用賬戶基金，更是拓寬投保人的選擇項，為家庭配置多層次的醫療保障體系，還能將適用人群拓展到中青年甚至老年人這一群體。

（二）政府支持

社保賬戶余額購買商業保險屬于政策性保險，首先應當獲得當地政府醫保賬戶管理部門及基本醫保運行部門的支持，在具體方案設計時，需要加強與政府主管機構的溝通合作，得到當地政府相關部門幫助提升廣大醫保參保人對個人賬戶商業健康保險的認知了解，并在投保、理賠等運營環節中予以支持，從而使整體的參保流程順暢，提高參保率，提升業務規模，能大幅度降低商業保險公司在承保環節的風險篩選和銷售成本。

（三）數據準備

從精算的角度出發，設計一款產品需要相關事件的發生率，數據范圍與初步設定的產品方案密切相關，由此獲得當地的醫療基本數據顯得尤其重要。包括：城鎮職工醫保或基本醫保參保人員的年齡分布和變化情況;參保職工的分年齡的個人賬戶余額分布情況;醫療費用分布情況;將基本醫保參保人群相對應的發病率及次均費用與保險人群相比較，對照核保選擇效應在強制及自愿模式下的差異，并測算不同費用段起付線和共付比例對保費水平的影響。

（四）支付方式

可以采取醫保卡直付的方式，即被保人在保險公司的合作醫療機構看病時，由醫院代替病人醫院代替病人去跟保險公司交涉保險理賠手續，醫院根據保險公司要求提供相應的理賠資料，從而獲得保險公司應該支付的相應醫療費用，為患者省去了許多麻煩。患者甚至可以在直付醫療機構可以免去排隊掛號的程序，享受更快捷的服務。

總的來看，隨著基本醫療制度的不斷完善，城鎮職工醫保的個人賬戶余額不斷累積增長，擴大個人賬戶余額使用范圍、允許購買商業保險將有利于盤活個人賬戶資金、分散風險，具有客觀的市場前景。根據各地基本醫療運行和經濟環境的不同在產品責任、定價測算、運營流程等多方面因地制宜設計方案，才能挖掘客戶價值，提升整體醫療賬戶余額產品的商業價值和社會價值。

參考文獻：

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