河北省醫院防御性醫療現狀的調查分析

□ 馬洪芳 杜艷英 劉 艷 曹志輝

一、調查對象與方法

(一)調查對象。調查對象為河北省某醫學院附屬醫院各臨床科室的臨床醫師，按照分層隨機抽樣方法選擇調查樣本。

(二)調查工具及資料收集方法。調查工具為自制的調查問卷，問卷設計以國外文獻［1］中的調查問卷為基礎，廣泛聽取相關專家的意見，結合中國國情和被調查醫院的實際情況對調查問卷進行適當修改，以加強對本土調查的適應性。為收集問卷調查無法獲得的信息，還對調查對象進行了個人深入訪談。

二、調查結果

該院共有臨床科室醫師476人，發放調查問卷476份，實際填寫和收回問卷409份，其中有效問卷375份，約占該院全部臨床醫師數量的79%。其中，男性216人(57．6%)，女性159人(42．4%);平均工作年限為11．94年;碩士及研究生學歷者有146人(38．9%);高級職稱者有134人(25．8%);內科110人(28．9%)、外科 113 人(29．7%)、婦產科 21 人(5．5%)、兒科19人(5．0%)、五官科44 人(11．6%)、ICU 10 人(2．6%)、其他科室63人(16．6%)。從以下十個方面描述和測量醫生的防御性醫療行為［2］。為了應對醫療糾紛和醫療訴訟壓力而采取的以下行為:一是增加病人的會診、轉診;二是回避收治高危病人;三是回避高風險的診療方案或操作;四是交代病情時，適度夸大病人的病情;五是增加檢查和化驗項目;六是多為病人開具藥物;七是放寬下達病重、病危醫囑及護理等級標準;八是增加請示上級醫生的次數;九是更多的告知(知情同意);十是更多、更為仔細的病情記錄。根據醫生采取防御性醫療行為的頻率，分成從不、偶爾(小于50%)和經常(大于或等于50%)三個等級。根據防御性醫療行為的定義，為了應對醫療糾紛和醫療訴訟壓力，如果被調查調查對象經常或偶爾出現以上十種情況，則表示其存在防御性醫療行為，詳見表1。

表1 醫師防御性醫療行為的主要表現形式及頻率

三、討論

(一)增加病人的會診和轉診。為了應對醫療糾紛的壓力，82．9%的醫師表示經常會增加各種會診和轉診，17．1%的醫師表示偶爾采取增加各種會診和轉診。該院為三級甲等綜合醫院，臨床科室設置的較細，成立了許多專科，比如外科和內科下都分成了9個專科。臨床醫生的訪談結果也表明，許多醫生在臨床上遇到了即使能處理的其他專科疾病，也不愿自己冒險制定診療方案，而是請相關專科的醫生來會診。而且，這種情況在臨床上較為普遍。另外，訪談結果也驗證了醫生增加不必要的會診主要是出于避免潛在的醫療糾紛的考慮，而不是出于追求增加科室或個人收入的目的。因為，增加會診并不能給醫生直接帶來收入。

(二)回避高危患者和疑難患者。調查顯示，醫師會通過回避收治高危病人來應對可能出現的醫療糾紛。51．7%的醫師表示經常回避收治高危病人，29．9%的醫師表示偶爾回避收治高危患者和疑難患者。危重病人尤其是極危重病人的治療風險較高，不理想的預后出現的幾率也相對較高，無形中也增加了出現醫療糾紛的概率。一旦遇到預后不太理想的情況發生，醫患之間在不良預后的歸責方面容易出現分歧，也比較容易出現醫療糾紛，即該類患者發生醫療糾紛的風險較高。為了避免這種醫療糾紛的發生，許多醫生傾向于不收治或少收治該類患者。訪談結果表明，醫生也不是拒絕收治所有的重癥患者，而是在作出是否收治重病人的決策之前，會對病人發生醫療糾紛的風險作一個評估，如果認為患者發生醫療糾紛的風險較高，醫生將傾向于拒絕收治該患者。相反，也將收治該患者。由于高危病人所需要的診療項目種類和數量要比普通患者多，費用也相應要高很多，如果單純考慮經濟利益，醫生應該有動力收治高危病人，然而部分醫生卻選擇拒絕收治某些高危病人，主要原因是為了避免由于預后不良而造成的醫療糾紛。

(三)回避高風險診療方案或操作。調查顯示，為了減少因醫療損害而發生的醫療糾紛，許多醫師放棄了高風險的診療方案和操作。57．6%和19．7%的醫師分別經常和偶爾回避采用高風險的診療方案和技術操作。訪談結果表明，許多診療方案和技術操作的效果是非常好的，但是風險發生的概率也較高。為了避免可能出現的醫療風險及隨之而來的醫療糾紛，醫生往往會退而求其次，傾向于選擇風險較小同時效果也相對較差的保守診療方案。臨床醫生在訪談中提到的DSA和融栓療法的醫療風險和價格都較傳統的保守療法要高，醫生經過權衡選擇了保守療法。由此可見，醫生放棄DSA和融栓療法等高風險的診療操作，主要是為了回避較高的醫療風險及隨之而來的醫療糾紛，并不是為了追求較高的醫療收入。

(四)適度夸大病情。問卷調查顯示，為了減少醫療糾紛，許多醫師在和病人交代病情時都適度夸大疾病的嚴重程度。67．2%和20．3%的醫師分別經常和偶爾向患者及家屬適度夸大病人的病情。臨床醫生的訪談結果發現，醫生在向患者及家屬交代病情時會適度夸大病情，主要是為了降低患者對疾病治療預后的期望值。行為經濟學的前景理論表明，人們的滿意程度不是取決于人們處于的絕對水平，而是源于現實狀態與參照點之間的相對水平，如果現實狀態高于參考點，人們則會感覺滿意，否則會不滿意［3］。那么人們確定的參照點是如何確定的呢?具體到患者而言，他們確定的參照點往往是對疾病診療的預期。根據前景理論，患者及家屬的滿意程度主要取決于對疾病診療預期的高低，如果預期越高，滿意程度可以越差，發生醫療糾紛的風險也越高。反之，則低。因此，醫生在向患者及家屬交代病情時，會傾向于適度夸大病情。

(五)增加檢查化驗項目。調查顯示，為了減少漏診誤診造成的醫療糾紛，許多醫師擴大了檢查和化驗的范圍。63．5%和21．3%的醫師分別經常和偶爾為患者增加檢查和化驗項目。訪談結果也發現，盡管某些化驗和檢查項目相對于其產生的成本而言，其給患者疾病確診方面帶來的利益非常小，也就是說，這些檢查的成本效果是非常差的，即屬于不必要的診療服務項目。然而，醫生為了避免由于漏診和誤診而給自己造成醫療糾紛，他們會傾向于為患者提供這些不必要的檢查和化驗項目。

(六)多為病人開具藥物。調查顯示，為了避免醫療糾紛，多為病人開具藥物的情況并不是特別普遍。只有15．5%和33．3%的醫師表示經常和偶爾為患者多開藥物來預防醫療糾紛，超過50%的醫生表示不會多為病人開具藥物。訪談結果表明，醫生對于出于防御目的而多為病人開具藥物的態度和做法持有不同意見。少數醫生在接受訪談時表示為了預防醫療糾紛會開具某些藥物，然而部分醫生表示多開藥物并不能明顯起到降低醫療糾紛的作用。綜合問卷調查和訪談結果表明，醫生多為病人開具藥物的動機是多方面的，追求經濟利益可能是最主要的原因，防范醫療糾紛也可能是其中的原因之一，但不一定是最主要的原因。

(七)放寬下達病重、病危醫囑及護理等級。調查顯示，為了避免醫療糾紛，醫生放寬下達病重和病危醫囑和護理等級的現象比較普遍。63．7%和23．5%的醫師分別經常和偶爾放寬下達病重、病危醫囑及護理等級。訪談結果發現，醫生在臨床上經常出現提高護理級別的情況，比如本應當實行二級護理，醫生卻下達一級護理的醫囑。醫生這樣做最主要的目的并不是為了追求經濟最大化，因為不同護理級別之間的收費價格相差較小，然而成本差別卻較大。比如，一級護理的價格僅比二級護理高3元/天，但一級護理病人所需要的日均護理時數要比二級護理高2小時。這意味著提高護理級別醫院和醫生的凈收入并不會上升，反而會下降。所以，提高護理級別的做法，醫生并不是出于追求經濟利益的結果，主要是為了避免醫療風險及隨之而來的醫療糾紛。

(八)增加請示上級醫生的次數。目前，我國的公立醫院在住院病人診療方面普遍實施三級醫師負責制。一、二、三級醫師，從下到上是逐級服從，從上到下是逐級指導的關系。調查顯示，為了避免醫療糾紛，下級醫師普遍增加了請示上級的次數。58．1%和21．1%的醫師分別經常和偶爾增加請示上級醫師的次數。

(九)增加各種告知及知情同意。調查顯示，84．3%和15．7%的醫師分別經常和偶爾向患者及家屬增加各種告知和知情同意。根據侵權責任法等相關法律規定，患者的甘愿冒險行為可以作為醫生的抗辯事由。其中患者甘愿冒險，是指患者明知道有風險而自愿冒險，發生損害后果應當自負的規則。構成甘愿冒風險的要件是:一是患者明知道有風險存在，風險具有現實性;二是患者自愿參加具有這種風險的活動，并非被所強迫;三是造成這種風險損害的醫生沒有過錯，既沒有主觀的故意，也不具有疏忽或懈怠。此類甘愿冒險的情形在臨床上是很常見的，尤其是對于某些疾病的治療具有高風險時。如果事先醫生已充分地向其告知了診療操作的風險及不良后果，且醫生在診療過程中已經盡到了注意義務，則醫生對診療過程中發生的不良風險不應承擔責任。根據相關的法律法規，在為患者進行特殊的診療操作(指有風險的診療操作)時，醫生應告知其風險和不良后果并與其簽定知情同意書。醫生與患者簽署知情同意書的做法本來無可后非，但是醫院為了免責，擴大了與患者簽署知情同意書的范圍。本不應該簽署同意書的情形，醫院也要求患者簽署知情同意書，主要是為了發生醫療損害后果時，醫生可以作為抗辯的事由。

(十)更仔細的病情記錄。病歷是處理醫療糾紛時最重要的證據，有時候是唯一證據，為了使自己處于有利地位，最近幾年，醫院和醫生非常重視病歷的書寫。調查顯示，91．2%和8．8%的醫師表示，為了應對醫療糾紛，醫生的病歷書寫比以前更加認真了。

［1］Studdert DM，Meloo MM．Defensive Medicine among High Risk Specialist Physicians in a Volatile Malpractice Environment［J］．JAMA，2005，293(21):2609 ～2617

［2］程紅群，陳國良，蔡忠軍等．512名醫師自衛性醫療行為現狀調查及分析［J］．中國醫院管理，2003，23(6):8 ～10

［3］王銀發，徐凌忠．我國防御性醫療研究現狀分析［J］．中國衛生事業管理，2008，11:742 ～745