某醫院落實國家基本藥物制度新政策的可行措施探討

黃林

萍鄉市第三人民醫院藥劑科，江西 萍鄉 337000

《國家基本藥物目錄(2018年版)》自2018年11月1日起施行，品種數量由2012年版目錄的520種增加到685種[1]，但各地原則上不再增補藥品，我省基本藥物品種由748種(520種+228種省增補基本藥物)減少到685種。

《江西省醫療機構基本藥物配備使用管理辦法》要求二級綜合性醫療機構使用基本藥物的品種數量和金額占本機構藥品使用目錄和藥品使用總金額的比例應達到40%以上，而且以上比例計算均不含中藥飲片[2]。與2016年的《江西省醫療機構基本藥物配備使用管理規定》相比，新政策有以下特點：一是對二級以上醫療機構新增加了使用基本藥物品種數量占比的考核指標，二是對基本藥物使用金額的計算不再包含省增補基本藥物和常用低價藥品清單藥品，三是基本藥物使用金額占比計算的分母由醫保藥品使用總金額換成了藥品使用總金額。

目前我市已被納入基本藥物綜合試點城市，考核指標要在省定目標基礎上提高5%。國辦發〔2019〕47號文件要求逐步實現政府辦基層醫療衛生機構、二級公立醫院、三級公立醫院基本藥物配備品種數量占比原則上分別不低于90%、80%、60%。為了落實好基本藥物綜合試點政策要求，并加步邁向國家中長期目標，本文旨在圍繞基本藥物制度新政策，評估該院可落實政策指標情況，找出差距，探討進一步加強基本藥物配備使用的可行措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象《國家基本藥物目錄(2018年版)》(以下簡稱“國基目錄”)，2019年版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱“《藥品目錄》”)、《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄》(以下簡稱“《重點監控藥品目錄》”)、《江西省醫療機構基本藥物配備使用管理辦法》、江西省醫藥采購服務平臺《江西省藥品采購目錄》、某二級醫院2018年藥品銷售數據。

1.2 研究方法通過該院信息系統調取2018年藥品銷售數據，對照國基目錄，利用Excel表格對化學藥品和生物制品及中成藥進行統計分析，梳理出使用的基本藥物，評估基本藥物配備使用情況。梳理出在用非基本藥物中與國基目錄品種主要化學成分或處方組成相同但劑型或規格不符的藥品，通過更換劑型或規格來增加基本藥物新品種或品規。通過分析國基目錄品種分類配備情況，梳理出未配備品種，對其進行可配備性分析，提出擬增加基本藥物新品種的建議。通過分析《藥品目錄》和《重點監控藥品目錄》提出調出醫院藥品使用目錄品種的建議。通過分析使用藥品金額情況提出提高使用基本藥物金額占比的可行措施。對擬更換和增加品規對照《江西省藥品采購目錄》進行查詢，排除目錄外品規。

2 結果

2.1 評估情況

(1)使用基本藥物品種、品規情況 見表1。

(2)使用基本藥物金額情況 見表2。

(3)國基目錄品種分類配備情況 見表3、表4。

2.2 深入落實國家基本藥物制度新政策的建議措施(1)對醫務人員進行國家基本藥物制度新政策培訓，提高其思想意識，更新其對新政策的認知。(2)在不增減該院使用藥品品種和品規數量，且不改變給藥途徑的前提下通過對劑型或規格進行調整可增加基本藥物新品種或品規。通過劑型調整可增加基本藥物品種數16個(化學藥品和生物制品11個，中成藥5個)，可增加品規數19個(化學藥品和生物制品13個，中成藥6個)，見表5。

通過規格調整可增加基本藥物品種數6個(化學藥品和生物制品3個，中成藥3個)，可增加品規數12個(化學藥品和生物制品9個，中成藥3個)，見表6。

(3)通過分析國基目錄品種(化學藥品和生物制品)分類配備情況，在不改變該院疾病譜的前提下，建議擬增加基本藥物新品種31個(其中24個為該院使用藥品目錄新品種，其他7個為該院有其他非基本藥物品規在用)，見表7。

表1 該院使用基本藥物品種、品規情況

表2 該院使用基本藥物金額情況

表3 該院國基目錄品種(化學藥品和生物制品)分類配備情況

表4 該院國基目錄品種(中成藥)分類配備情況

表5 通過劑型調整可增加基本藥物新品種或品規情況

表6 通過規格調整可增加基本藥物新品種或品規情況

表7 建議擬增加基本藥物新品種情況

表8 其他可增加使用基本藥物品種數量情況

表9 擬調整后使用基本藥物品種、品規數變化情況

表10 使用藥品金額排名前100名情況

表11 化學藥品和生物制品使用金額多的4類藥品情況

(4)其他可增加使用基本藥物品種數量情況 通過同類藥品的替換及采取自主議價等方式保障急、搶救藥品供應的措施，可增加使用基本藥物品種數4個、品規數6個(醫院使用藥品目錄增加品種數2個、品規數4個)，見表8。

(5)建議調出醫院使用藥品目錄的非基本藥物情況。對照《藥品目錄》和《重點監藥品目錄》及最新醫保政策，建議將該院在用的國家重點監控合理用藥范圍的11個品種，16個品規調出醫院藥品使用目錄。

(6)擬通過以上措施調整后使用基本藥物品種、品規數變化情況 見表9。

(7)提高使用基本藥物金額占比的措施建議。通過對使用藥品金額進行分析，見表10、表11，建議以使用金額前23名非基本藥物及抗微生藥和心血管系統用藥為突破口來提高使用基本藥物金額占比。

通過對表10進行分析，使用金額排名前50的藥品金額占比達55.59%，其中非基本藥物占23個品規，金額占比達26.69%，因此考慮重點對排名前23個非基本藥物分類采取措施來降低其使用金額。其中有3個品規擬建議將其更換為基本藥物品規；有3個品規為國家集中采購品種，我省已執行國家集中采購方案，對這3個品規每月監控使用量，督促臨床完成約定采購量的使用，監控臨床增加使用同類非基本藥物而減少集采品種使用的情況；對剩余17個品規建議納入醫院重點監控合理用藥藥品目錄，加強處方點評和監控力度，同時對其中7個有同類基本藥物可代替的品規和1個中藥注射劑進行控量銷售，并逐漸加大控量力度，引導醫師開具藥理作用相似的基本藥物。通過對表11分析，抗微生物藥和心血管系統用藥使用非基本藥物金額遠高于使用基本藥物金額，而由表3可知這兩類藥品配備的基本藥物品種數和品規數都較多，建議對臨床醫師處方行為進行干預，引導其優先選用基本藥物，并對這兩類藥品進行專項處方點評，以點評促進基本藥物的優先使用。

(8)建議建立該院基本藥物臨床使用管理辦法，制定臨床使用考核指標和獎懲機制，從制度層面推進基本藥物的優先使用。

3 討論

評估指標雖達到了省定目標，但離基本藥物綜合試點目標還有一定差距，探索可行措施來提高使用基本藥物品種數量和金額占比是當前緊迫且重要的任務。

施行新政策后，包括頭孢哌酮舒巴坦、厄貝沙坦膠囊、阿托伐他汀鈣膠囊、左氨氯地平(片劑：5mg)(以上4個品規使用金額排名在前20位)等72個品規省增補基本藥物不再納入使用基本藥物統計(使用金額占比10.01%)，對待這部分藥品，首先是要更新臨床醫師對基本藥物的認識，讓他們明確這部分藥品不再是基本藥物，其次是逐步引導醫師使用同類基本藥物來代替這部分藥品。

對所建議措施的可行性分析：(1)在提高基本藥物配備率方面從增加基本藥物品種數和減少非基本藥物品種數兩方面著手。第一步梳理出品名與基本藥物相符，而劑型或規格不符的藥品，對這部分藥品在不改變給藥途徑的前提下更換為基本藥物品種，對臨床用藥習慣影響較小，實施起來較為容易。第二步分析國基目錄分類配備情況，梳理出國基目錄各類別未配備的品種，依據該院疾病譜，在可配備可應用的前提下提出可新增基本藥物品種31個，包括國家醫保談判品種波生坦和達格列凈，以及國家集采品種替諾福韋酯二吡呋酯和賴諾普利，這4個品種臨床應用價值較高且價格降幅較大，能讓患者更多獲益。可新增品種芐星青霉素和呋喃妥因可不計入醫院抗菌藥物品種數內，非限制使用級抗菌藥物。芐星青霉素是WHO、歐洲、美國、英國及我國指南推薦用于治療梅毒的一線用藥[3]，同時其為長效青霉素，1周給藥1次，依從性優于普魯卡因青霉素，該院泌尿外科為重點建設科室，有患此疾病患者來院就診。呋喃妥因用于大腸埃希菌等所致的急性單純性下尿路感染，也可用于尿路感染的預防，是《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》推薦治療膀胱炎的一線用藥，符合該院泌尿外科診療疾病范圍。頭孢唑林是圍手術期預防用藥的一線用藥，應配備。替硝唑、阿昔洛韋和利巴韋林該院配備了注射劑型，可配備口服劑型便于序貫治療，同時也利于推動落實“能口服不肌注，能肌注不輸液”的要求。七氟烷為吸入用全身麻醉藥，具有蘇醒速度快、誘導快速，患者心血管受影響較小、對肝腎功能影響小，體內生物轉化的可能性小等優勢[4]。氯化琥珀膽堿為去極化骨骼肌松弛藥，用于全身麻醉時氣管插管和術中維持肌松，起效快、維持時間短、易于控制。吲哚美辛栓劑，為解熱鎮痛藥，直腸給藥可避免首過效應，胃腸道不良反應的發生率低于口服劑型，臨床應用安全有效，該院呼吸科常有發熱患者，可配備。秋水仙堿用于治療痛風性關節炎的急性發作和預防復發性痛風性關節炎的急性發作，并且指南[5]推薦痛風患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預防急性痛風關節炎復發，該院配備了抑制尿酸合成藥別嘌醇和促進尿酸排泄藥苯溴馬隆，建議新增秋水仙堿。溴吡斯的明是口服劑型，應用依從性好，而同類基本藥物新斯的明為注射劑型。該院有地西泮等鎮靜催眠類基本藥物，但佐匹克隆為非苯二氮?類，不良反應少、成癮性低、起效迅速、幾乎沒有宿醉效應[6],建議配備。地爾硫卓該院有大劑量的緩釋片，可增加小劑量的片劑。非諾貝特主要治療高甘油三酯血癥，該院有同類非基本藥物苯扎貝特，建議配備非諾貝特。溴己新該院有注射劑型，建議新增片劑。該院止瀉藥有蒙脫石混懸液，為非基本藥物，已建議換成蒙脫石散，但洛哌丁胺是依靠減少腸蠕動、增加腸道轉運時間，用于控制急，慢性腹瀉癥狀，與蒙脫石藥理作用不一樣，建議配備。水飛薊素是新版國基目錄新增品種，主要成分是水飛薊賓，該院有水飛薊賓，但水飛薊賓不是基本藥物，建議新增水飛薊素。氨苯喋啶和螺內酯都是低效能利尿藥，但兩者作用機理不一樣，氨苯喋啶還可用于氫氯噻嗪和螺內酯無效的病例，建議新增。該院有復方硫酸亞鐵葉酸片，可新增硫酸亞鐵。凝血酶局部或口服應用止血，用于手術中不易結扎的小血管止血、消化道出血及外傷出血等，建議配備。氨甲環酸該院有大容量注射劑，建議配備小容量基本藥物劑型。魚精蛋白為抗肝素藥，用于因注射肝素過量所引起的出血，該院有肝素制劑，應配備。格列齊特該院有緩釋片(原省基藥)，建議新增片劑。復方氨基酸18AA和脂肪乳該院在用的不是基本藥物品種，建議新增基本藥物品種。該院在用的診斷用藥有碘佛醇和卡介菌純蛋白衍生物，建議新增碘海醇和結核菌素純蛋白衍生物。因該院西醫師居多，中醫師較少，目前國家衛生健康委員會已規定西醫師須經過系統中醫藥知識培訓并考核合格后，遵照中醫臨床基本的辨證施治原則，方可開具中成藥處方，所以暫不考慮新增中成藥基本藥物品種。(2)所有擬更換品規和新增品規均為省醫藥采購服務平臺《藥品采購目錄》內品規，在具體品牌選擇方面應綜合考慮生產廠家的生產實力、質量和價格，優先選用通過仿制藥一致性評價的廠家品種。(3)在提高使用基本藥物金額方面提出對使用金額排名前50位的23個非基本藥物分類采取措施，其中國家集采品種因價格降低幅度較大，使用金額必然會隨著降低。對于控量的品種如哌拉西林鈉他唑巴坦，該院有基本藥物品規；左氨氯地平(5mg),該院有2.5mg的基本藥物品規；頭孢哌酮舒巴坦(原省基藥)，其抗菌譜與該院在用的基本藥物類抗菌藥物基本都有重疊，可建議臨床醫師在初始經驗抗感染治療時盡量少選用，有明確藥敏試驗證據時才應用，對其控量預計對臨床治療影響不大。拉西地平有氨氯地平(集采品種)、左氨氯地平等同類基本藥物，門冬胰島素、門冬胰島素30、精蛋白鋅重組賴脯胰島素也都有基本藥物類胰島素可選用，而且控量的8個品規除拉西地平和左氨氯地平外，其他6個品規在《藥品目錄》中均被限定了支付范圍，對這部分藥品進行控量也可同時促進醫保政策的執行落地，實施的可行度較強。(4)被調出醫院藥品使用目錄的藥品如臨床確需使用，可由臨床科室提交申請并提供充分的循證依據按臨時采購程序進行采購；控量藥品超量后臨床如需再使用，可由臨床科室提交申請并提供需使用的充分證據，同時針對該品種當月的處方進行全樣本點評。(5)根據本文的建議實施后，使用基本藥物品種數量占比預計可達到51.68%,使用金額占比方面，通過對一批非基本藥物更換為基本藥物以及新增部分基本藥物品種，和對使用金額居前的非基本藥物加大合理用藥監控及控量使用，預計會有較大幅度提高。

通過探討，本文所提方案切實可行，可顯著提高使用基本藥物的品種數量和金額占比，可為該院落實國家基本藥物新政策提供參考，不足的地方是沒有通過綜合評價對新增品規和更換品規的具體品牌提出參考方案，下一步我們將展開這方面的工作。