圣·約翰草提取物片劑口服輔助治療PC-BPPV并抑郁臨床觀察

蘭曉陽，于生元

中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)俗稱“耳石癥”，是一種因耳石脫落后進(jìn)入半規(guī)管內(nèi)而引起的外周前庭系統(tǒng)疾病。BPPV發(fā)病率高，年發(fā)病率約1.6%，終生患病率約2.4%[1,2]，是臨床常見的外周性前庭系統(tǒng)疾病[3]，該病常見的類型為后半規(guī)管管石癥型良性陣發(fā)性位置性眩暈(PC-BPPV)。近年來，隨著對(duì)BPPV的認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)了多種治療該疾病的方法，目前臨床最常使用的方法是耳石復(fù)位，這種治療方法簡單易行，療效確切，幫助大量患者解除了痛苦，而聯(lián)合使用甲磺酸倍他司汀片等藥物可促進(jìn)患者復(fù)位后后遺癥的恢復(fù)[4]。BPPV發(fā)作時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)眩暈、惡心等難以忍受的癥狀，并且在耳石復(fù)位治療成功后可能還會(huì)存在后遺癥狀[5,6]，這些因素不僅影響了患者的正常生活及工作，而且對(duì)患者的心理也造成了負(fù)面影響，甚至部分患者出現(xiàn)了嚴(yán)重心理障礙。 目前抑郁情感障礙臨床上主要是利用藥物進(jìn)行治療，常用的藥物有三環(huán)類抗抑郁藥、四環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑以及單胺氧化酶抑制劑，這些藥物對(duì)大部分患者療效顯著，但具有不良反應(yīng)多、患者耐受性及依從性差、影響其他藥物肝臟代謝等缺點(diǎn)。圣·約翰草提取物片劑是一種以天然植物提取物為主要成分的抗抑郁藥物，其缺點(diǎn)較上述類型抗抑郁藥物少，安全性較好，主要被用于治療輕中度抑郁情感障礙。2017年5月～2019年5月，我們對(duì)74例PC-BPPV并抑郁患者在手法復(fù)位、口服甲磺酸倍他司汀片基礎(chǔ)上口服圣·約翰草提取物片劑，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心收治的PC-BPPV并抑郁患者146例，男50例，女96；年齡26～64(45.6±15.5)歲；患病側(cè)在左側(cè)57例，右側(cè)89例；復(fù)發(fā)患者28例，就診前發(fā)病癥狀持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為8 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①愿意參與研究，同意簽署知情同意書并配合整個(gè)治療過程及隨訪；②患者年齡≥18歲，受教育程度至少為高中，能正確填寫問卷量表；③根據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)PC-BPPV診療指南[7]，本次就診被確診為特發(fā)性PC-BPPV的患者，并對(duì)患者相關(guān)病史進(jìn)行采集；④患者符合《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第三版)(CCMD-3)中抑郁發(fā)作或雙相情感性精神障礙抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)17項(xiàng)HAMD評(píng)分為≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與研究，不同意簽署知情同意書，不愿意配合治療及隨訪的患者；②具有明確病因的繼發(fā)性PC-BPPV患者及其他類型半規(guī)管的BPPV；③疾病發(fā)作后已接受過復(fù)位治療或近期口服過前庭抑制性藥物、抗組胺、精神類藥物和抗膽堿能類藥物，以及疾病癥狀已消失的患者；④曾存在前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等其他前庭疾病史和存在頭部外傷史的患者；⑤體格檢查、影像學(xué)檢查及其他輔助檢查發(fā)現(xiàn)存在其他系統(tǒng)陽性體征的患者；⑥服用圣·約翰草提取物片劑出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)及無法按醫(yī)囑規(guī)律服用的患者；⑦正在服用經(jīng)細(xì)胞色素(CY)或P-糖蛋白途徑代謝藥物(如苯二氮卓類、阿米替林、美沙酮、地高辛、非那雄胺、辛伐他汀等)的患者；⑧確診為PC-BPPV但利用Epley復(fù)位法復(fù)位失敗的患者；⑨患者存在精神分裂、人格障礙等其他精神類疾病，或因其他精神疾病繼發(fā)的抑郁發(fā)作的患者，以及處于妊娠期和哺乳期的患者。所有患者隨機(jī)分為觀察組(74例)和對(duì)照組(72例)。

1.2 圣·約翰草提取物片劑應(yīng)用方法 兩組均采用手法復(fù)位聯(lián)合口服甲磺酸倍他司汀片，觀察組在此基礎(chǔ)上口服圣·約翰草提取物片劑。①Epley復(fù)位法：患者坐于治療床上，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)45°，保持頭位不變讓患者躺下，患者頭伸出治療床并垂下于治療床面30°，身體處于仰臥位；之后頭緩慢向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，患者身體保持仰臥位；然后患者頭部再向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，此時(shí)頭部為向下45°，身體呈健側(cè)臥位；最后扶起患者回到坐位，頭保持向前傾30°的低頭位。復(fù)位過程中的每個(gè)體位均為保持1～2 min，如出現(xiàn)眼震及眩暈感則待癥狀消失后再改變體位。②甲磺酸倍他司汀片：囑患者口服甲磺酸倍他司汀片(6 mg)，12 mg/次，3次/d，連續(xù)服用2周。③觀察組：囑患者口服圣·約翰草提取物片劑(300 mg)，300 mg/次，3次/d，連續(xù)服用6周，之后逐漸減量服用至停藥。

1.3 患者主觀眩暈、平衡障礙嚴(yán)重程度及抑郁程度評(píng)價(jià)和不良反應(yīng)記錄 ①主觀眩暈、平衡障礙嚴(yán)重程度：采用眩暈障礙量表(DHI)評(píng)價(jià)患者主觀眩暈、平衡障礙嚴(yán)重程度，計(jì)算治療前后DHI差值(治療前及治療4、6周)，DHI差值=治療前評(píng)分-治療后評(píng)分。②抑郁程度：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)價(jià)患者抑郁程度，計(jì)算治療前后HAMD差值(治療前及治療4、6周)，HAMD差值=治療前評(píng)分-治療后評(píng)分。③不良反應(yīng)：根據(jù)精神藥物副反應(yīng)量表(TESS)對(duì)治療后患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后DHI、HAMD評(píng)分比較 治療前后DHI、HAMD評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后DHI、HAMD評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，△P<0.05。

2.2 兩組治療前后DHI、HAMD差值和減分率比較 治療前后DHI、HAMD差值和減分率比較見表2。

表2 兩組治療前后DHI、HAMD差值和減分率比較(分，

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療后不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)口干癥狀1例、鼻塞2例，對(duì)照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組比較，P>0.05。

3 討論

BPPV作為臨床上最常見的外周性前庭系統(tǒng)疾病，其發(fā)病與高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等多種疾病存在相關(guān)關(guān)系[8]。雖然BPPV與多種疾病具有相關(guān)，但其病理機(jī)制時(shí)至今日仍不明確。根據(jù)目前臨床上公認(rèn)的“管石癥學(xué)說”和“壺腹嵴帽學(xué)說”，國內(nèi)外學(xué)者結(jié)合半規(guī)管在人體內(nèi)的解剖位置關(guān)系，形成了相應(yīng)的BPPV檢查方法和多種耳石復(fù)位治療方法。這些簡單易行的檢查方法為BPPV的明確診斷提供了有效手段，同時(shí)對(duì)應(yīng)各個(gè)半規(guī)管的復(fù)位方法給廣大BPPV患者帶來了行之有效的治療方式。雖然復(fù)位治療可以使位置性眼震消失，但仍有部分患者會(huì)持續(xù)存在眩暈癥狀[9]，并且由于BPPV的相對(duì)較高的復(fù)發(fā)率，經(jīng)過復(fù)位后患者仍有可能再次受到難以忍受的眩暈癥狀困擾?；颊呤艿搅诉@些眩暈癥狀的影響后，可能經(jīng)由軀體癥狀性障礙(姿勢控制能力下降或摔倒等)或心理障礙(焦慮、抑郁、恐怖等)這些神經(jīng)癥導(dǎo)致患者持續(xù)存在于一種無法完全痊愈的狀態(tài)中，這樣的狀態(tài)給患者的生活質(zhì)量帶來了很大影響[10]。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[11～13]，BPPV患者在患病后可出現(xiàn)焦慮及抑郁等心理障礙，而且焦慮等心理障礙反過來對(duì)BPPV的治療效果還會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響[14]，并且不同類型的BPPV還呈現(xiàn)出不同的心理障礙發(fā)生率[15]。BPPV后出現(xiàn)的心理障礙在臨床治療過程中易被忽略，這將會(huì)使患者持續(xù)受到心理障礙困擾，不僅嚴(yán)重影響患者個(gè)人的生活和工作，同時(shí)會(huì)對(duì)患者家庭以及社會(huì)帶來諸多影響。所以本文以BPPV后出現(xiàn)的心理障礙為研究重點(diǎn)，著重對(duì)心理障礙中的抑郁情感障礙展開研究，并嘗試對(duì)其進(jìn)行治療?？紤]到研究對(duì)象的一致性，研究選擇了管石癥型BPPV中最常見的類型PC-BPPV為研究對(duì)象，并利用經(jīng)典的Epley復(fù)位法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行復(fù)位治療。而目前對(duì)于BPPV后出現(xiàn)的抑郁情感障礙國內(nèi)外指南并沒有提及相應(yīng)的應(yīng)對(duì)手段，僅有少量文獻(xiàn)[13,16]對(duì)BPPV患者采用復(fù)位治療聯(lián)合抗抑郁焦慮藥治療進(jìn)行了報(bào)道，并提示用藥治療可改善患者的精神心理狀態(tài)。但考慮到抗抑郁藥物可能引起患者出現(xiàn)藥物依賴及其他不良反應(yīng)，研究對(duì)藥物進(jìn)行了慎重選擇，最后選擇了臨床不良反應(yīng)少的純植物抗抑郁藥圣·約翰草提取物片劑作為研究中的抗抑郁藥物對(duì)BPPV后出現(xiàn)抑郁障礙的患者進(jìn)行治療。

圣·約翰草提取物片劑為植物提取的天然藥物，主要的抗抑郁成分為貫葉金絲桃素，另外還包含有金絲桃素、偽金絲桃素、金絲桃苷、蘆丁、原花青素等成分，其依靠多種成分的綜合作用對(duì)抑郁情感障礙進(jìn)行治療[17]。該藥物的主要藥理作用為：①通過抑制突觸前膜對(duì)5-HT、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)的重吸收，同時(shí)反饋性增加這3種神經(jīng)遞質(zhì)的合成釋放，從而使神經(jīng)遞質(zhì)在突觸間隙的濃度增加；②抑制L-谷氨酸和γ-氨基丁酸(GABA)的重吸收，并下調(diào)位于突觸前膜上的β-腎上腺素能受體的數(shù)量，減少其與5-HT、NE及DA接觸的機(jī)會(huì)；③抑制下丘腦-垂體-甲狀腺軸和下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，降低血漿中促甲狀腺激素(TSH)水平，并提高甲狀腺素(T4)水平；④提高夜間褪黑素的分泌，改善患者的睡眠質(zhì)量和患者的精神狀態(tài)[18]。圣·約翰草提取物片劑利用這4種不同的藥理機(jī)制可對(duì)不同病因引起的輕中度抑郁障礙患者進(jìn)行治療，而目前臨床上尚無利用該藥治療BPPV后出現(xiàn)抑郁障礙的相關(guān)報(bào)道，所以本研究嘗試使用該藥來改善BPPV患者的抑郁情感障礙。本研究顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療4、6周DHI評(píng)分和HAMD評(píng)分降低(P均<0.05)；同組內(nèi)比較，觀察組和對(duì)照組治療后4、6周DHI評(píng)分和HAMD評(píng)分均較治療前降低(P均<0.05)，但觀察組評(píng)分下降明顯多于對(duì)照組。與對(duì)照組比較，觀察組治療4周與治療前DHI差值、治療6周與治療前DHI差值、治療4周與治療前HAMD差值、治療6周與治療前HAMD差值升高(P均<0.05)。所有患者治療前與治療6周后的DHI差值和HAMD差值成正相關(guān)性。觀察組出現(xiàn)口干癥狀1例、鼻塞2例，對(duì)照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。提示圣·約翰草提取物片劑可通過減輕PC-BPPV抑郁障礙程度促進(jìn)減輕患者主觀眩暈障礙程度，進(jìn)而可加快患者復(fù)位后的康復(fù)進(jìn)程。

總之，圣·約翰草提取物片劑口服輔助治療PC-BPPV并抑郁效果效果較好，其可減輕患者主觀眩暈、平衡障礙嚴(yán)重程度及抑郁程度，且不良反應(yīng)輕。