淺談醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的措施

冀中慧

摘 要 隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面積不斷擴(kuò)大，實(shí)施精細(xì)化管理能夠有效提升服務(wù)效能。本文就醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的相關(guān)措施展開探討。

關(guān)鍵詞 醫(yī)院 醫(yī)保 精細(xì)化管理

醫(yī)保是國家整體社會保障體系的重要組成部分，新的時(shí)代背景下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極圍繞醫(yī)保工作，不斷完善相關(guān)機(jī)制和服務(wù)體系，切實(shí)提升患者滿意度，全面促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

一、醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理存在的問題

（一）醫(yī)保政策宣傳力度不大

患者在醫(yī)院就診的過程中，應(yīng)能夠全面知曉相關(guān)醫(yī)保政策，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)積極為患者提供這方面的宣傳服務(wù)。但是目前在大部分醫(yī)院中，患者對于就診流程、醫(yī)保報(bào)銷比例等了解不足，使自身的就診效率和優(yōu)惠政策享受受到極大的限制。

（二）醫(yī)保專業(yè)人員配置不足

縱觀我國醫(yī)保專業(yè)人員現(xiàn)狀，專業(yè)構(gòu)成繁多，幾乎涵蓋了醫(yī)院的所有專業(yè)，但醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的管理人員卻非常少。通過已有的調(diào)查數(shù)據(jù)得知，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)管理人員僅占整個(gè)醫(yī)院工作人員的6.8%。然而，民營醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員比例卻顯著高于公立醫(yī)院，占比達(dá)到40%以上。無職稱人員占醫(yī)保辦工作人員總數(shù)的30.1%，副高級職稱者占10.9%，正高級職稱者僅占2.6%。[1]究其原因，一方面是因?yàn)獒t(yī)保專業(yè)屬于新興學(xué)科，相應(yīng)的畢業(yè)生數(shù)量較少，另一方面是因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)院將醫(yī)保工作作為安置院內(nèi)富余人員的一個(gè)渠道。

（三）對新醫(yī)保支付形式缺乏認(rèn)識

新的時(shí)代背景下，新醫(yī)保的支付形式也出現(xiàn)了一些變化，但大部分醫(yī)務(wù)人員對于新支付形式缺乏認(rèn)識，使其沒有得到廣泛運(yùn)用。再加上個(gè)別醫(yī)院在內(nèi)部沒有形成統(tǒng)一的指導(dǎo)思想，習(xí)慣用傳統(tǒng)的形式來增加患者服務(wù)量，增加醫(yī)院的規(guī)模效益，從而造成了醫(yī)保總額控制不到位，醫(yī)保管理價(jià)值沒有得到提升。

二、醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理措施

（一）加大醫(yī)保政策宣傳力度

首先，醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦單位應(yīng)當(dāng)積極宣傳醫(yī)保政策內(nèi)容和新醫(yī)保的支付方式，通過微信推送、網(wǎng)站內(nèi)容、醫(yī)院宣傳欄等途徑，更新相關(guān)醫(yī)保知識，促進(jìn)廣大群眾對醫(yī)保制度的深入了解。同時(shí)，積極組織醫(yī)務(wù)人員展開關(guān)于醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)，普及相關(guān)改革知識，使每一位醫(yī)務(wù)人員都能夠了解具體制度，并在工作的過程中努力推行。其次，醫(yī)保制度不僅是群眾生病就醫(yī)的保障，更是群眾自身的合法權(quán)益。在宣傳的過程中要耐心對群眾講解，增強(qiáng)群眾正確意識，并促使其在就醫(yī)中積極使用。[2]

（二）招聘專業(yè)醫(yī)保人員

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提升醫(yī)保管理人員的招聘門檻，大力引入醫(yī)保專業(yè)畢業(yè)的人員，通過提升醫(yī)保人員的工資待遇，避免人才流失。采取崗前培訓(xùn)、個(gè)體學(xué)習(xí)、交流研討、專家講座等方式，大力提升醫(yī)保工作人員的理論水平，使其能夠靈活運(yùn)用在實(shí)際的工作中。對專業(yè)醫(yī)保人員的理論知識和工作技能進(jìn)行考核，優(yōu)化評價(jià)機(jī)制，促使醫(yī)保人員能夠嚴(yán)格按照規(guī)章流程工作，不斷提升醫(yī)保人員的綜合能力。

（三）了解新醫(yī)保支付形式

最新醫(yī)保政策對于大病和慢性病患者來說，隨著報(bào)銷比例的增加，自費(fèi)數(shù)額明顯減少。醫(yī)院要加強(qiáng)對醫(yī)保管理人員的綜合培訓(xùn)，定期組織他們學(xué)習(xí)新醫(yī)保政策和具體的結(jié)算方式，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)部門在新醫(yī)保收支活動中的控制和監(jiān)督作用。同時(shí)加強(qiáng)對新醫(yī)保支付形式的學(xué)習(xí)，確保醫(yī)院收入合法合規(guī)，且能夠?yàn)轭I(lǐng)導(dǎo)層的決策提供科學(xué)依據(jù)。了解醫(yī)院內(nèi)部成本和支出之間的矛盾關(guān)系，并按病種分值付費(fèi)結(jié)算的方式實(shí)施，合理配置醫(yī)院現(xiàn)有資源，優(yōu)化全面預(yù)算管理，合理確定各種疾病的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，使財(cái)務(wù)管理更加科學(xué)高效。借助信息技術(shù)對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對各項(xiàng)醫(yī)保考核指標(biāo)的運(yùn)行情況實(shí)時(shí)監(jiān)控，提升資金的利用效率，推動醫(yī)院精細(xì)化管理效率。[3]

（四）建設(shè)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

醫(yī)療保險(xiǎn)體系不是一層不變的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身的實(shí)際情況，建設(shè)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，讓醫(yī)保在市場化的情況下能夠滿足患者的個(gè)性化需求。不同的患者能夠根據(jù)自身的健康狀態(tài)選擇不同的醫(yī)療消費(fèi)，相應(yīng)的醫(yī)院所提供的數(shù)量和服務(wù)的價(jià)格也應(yīng)當(dāng)結(jié)合市場需求來制定。目前，我國現(xiàn)有的醫(yī)療保證政策并不能全方位地解決大眾看病的需求，因此，為了有效滿足廣大患者對醫(yī)療服務(wù)的需求，又能夠達(dá)到一定的醫(yī)保費(fèi)用控制效果，醫(yī)院可以在實(shí)施醫(yī)保的同時(shí)，引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以能夠完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系，滿足不同層次患者的實(shí)際醫(yī)保需求。

（五）加強(qiáng)健康教育和疾病防控工作

為了保障醫(yī)療資源的合理利用，全面提升國民身體素質(zhì)，醫(yī)院還必須重視健康教育和疾病防控的相關(guān)工作，不斷對廣大患者普及相應(yīng)的疾病防治知識，增強(qiáng)人員的健康意識。尤其是在2020年初暴發(fā)的新冠肺炎疫情下，醫(yī)院要全方位地監(jiān)測疫情的相關(guān)身體指標(biāo)，加強(qiáng)對疾病的防控，針對突發(fā)情況和潛在的安全因素及時(shí)上報(bào)，并采取規(guī)范化的解決措施，將影響范圍降到最低。建立綜合的慢病管理機(jī)制，降低疾病的發(fā)病率，從而達(dá)到減少醫(yī)保費(fèi)用支出的目的。針對一些長期追蹤研究的疾病，對可能的發(fā)病人數(shù)有一個(gè)精準(zhǔn)的判斷，從而合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、結(jié)語

醫(yī)院醫(yī)保中實(shí)施精細(xì)化管理是當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)的必然發(fā)展趨勢。醫(yī)保部門需要積極重視精細(xì)化管理的價(jià)值，并采取多樣化的措施促進(jìn)其高效實(shí)施。最終不僅能夠提升患者在使用醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的主動性，還能夠切實(shí)提高患者對醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)可度。

（作者單位為山西省汾陽醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

[1] 顧宇峰，包勇.淺談醫(yī)院醫(yī)保工作精細(xì)化管理措施[J].現(xiàn)代企業(yè)，2019（02）：25+29.

[2] 王丹.醫(yī)院醫(yī)保工作精細(xì)化管理的探討[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2018，16（3）：108-110.

[3] 范安琪.公立醫(yī)院醫(yī)保工作精細(xì)化管理的幾點(diǎn)認(rèn)識[J].健康之路，2018（9）.