阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者心理狀況研究

韓 冰，朱建勇

(1.錦州醫科大學附屬十堰市人民醫院培養基地， 湖北 十堰 442000；2.十堰市人民醫院 呼吸內科，湖北 十堰 442000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠期間反復發生上氣道阻塞并引起反復呼吸暫停、間歇缺氧和反復微覺醒等為特征，伴或不伴低通氣的一種慢性睡眠呼吸疾患[1]。其發病率高，危害性大，對患者的身心健康都有很大危害，是一種潛在致死性疾病[2]。既往研究發現OSAHS可引起認知功能損害并導致精神心理異常[3-7]，但這些研究多關注單一心理癥狀，對患者的整體心理狀況缺少綜合評估，對焦慮、抑郁癥狀與PSG客觀指標之間相關性的研究較少。本研究采用SCL-90綜合心理量表對OSAHS患者心理狀況進行全方位評估，并探討焦慮、抑郁癥狀與PSG監測指標之間的關系，以指導臨床。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年3月至2019年12月十堰市人民醫院呼吸科就診的OSAHS患者200例，男145例，女55例；OSAHS的診斷符合中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的標準，并根據呼吸暫停低通氣指數(AHI)分為輕度組(AHI：5～15次/h)46例(23%)、中度組(AHI：15～30次/h)57例(28.5%)及重度組(AHI：大于30次/h)97例(48.5%)。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合OSAHS診斷標準(2018年實踐版)[8]的18～65歲患者；②研究開始前未行OSAHS特殊治療者；③能配合量表評估及定期隨訪者；④患方或其監護人知情同意并簽署同意書者。排除標準[9]：①研究開始前已接受過治療；②有精神疾病病史或家族史；③患嚴重影響心理狀況的其他疾病；④近5年內遭遇過重大家庭變故；⑤存在酗酒和精神藥物濫用；⑥因視聽力、交流理解能力和肢體活動障礙等無法配合問卷調查者；⑦存在除OSAHS之外的其他睡眠疾病和慢性阻塞性肺病者。

1.3收集基礎資料 登記研究對象基本情況，包括：姓名、性別、年齡、文化程度、體重指數、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病、甲狀腺疾病、心律失常疾病等)。

1.4心理量表評估 采用SCL-90量表評估患者心理狀況。SCL-90量表是自陳癥狀量表，共90個項目，代表9個因子：軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執及精神病性。每個項目分為五級：無=0分、輕度=1分、中度=2分、重度=3分、極重=4分，總分等于90項得分之和，因子均分=某一因子各項總分和/該因子項目數。心理障礙陽性判斷是以量表總分〉160分或陽性項目數超過43項或任意因子分均超過2分為準[10]。量表在固定的精神科醫師指導下完成，保證空項少于10%，否則作廢。量表當場填寫、當場收回。

1.5多導睡眠監測及評定 所有研究對象均于晚22:00至次日7:00在睡眠實驗室應用美國偉康公司生產的多導睡眠監測儀(A1ice 5)進行監測，有效監測時間≥7 h，監測的項目包括腦電圖、心電圖、眼動電圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹部呼吸運動、指端動脈血氧飽和度測定、鼾聲、體位、肢體活動等，數據人工審核校正后，軟件自動統計分析。檢查前禁止服用茶葉、巧克力、可樂等含咖啡因物質或酒精性飲料。檢查前一晚受試者應當保證充足的睡眠，同時向受試者詳細說明操作流程以消除其緊張情緒。監測完成后由專業技術人員判讀并撰寫報告。

1.6觀察指標 ①SCL-90量表各項目分數及樣本均分(包括：軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執及精神病性9個項目)，以及對應心理項目陽性的人數。②判讀指標選擇：選取呼吸暫停低通氣指數(AHI)作為反映病情程度的指標；選取MAI作為睡眠片斷化的指標；選取夜間最低血氧飽和度(LaSO2)、血氧飽和度低于90%的時間占睡眠總時間百分比(TS90)作為夜間缺氧的指標；選取快眼動睡眠(REM)和深睡眠時間占比作為反映睡眠結構的指標。

2 結 果

2.13組基礎資料比較 與輕度組比較，中度組和重度組平均年齡、BMI指數、AHI、MAI、TS90%明顯增高，重度組高于中度組(P<0.05)；LSaO2、REM睡眠及深睡眠時間占比明顯降低，重度組明顯低于中度組(P<0.05)，見表1。

2.2OSAHS患者總體心理狀況分析 對200例OSAHS患者進行量表測評，量表結果陽性患者137例，陽性率68.5%(137/200)。將OSAHS患者SCL-90量表各項得分與對應國內常模對比，結果顯示：OSAHS患者心理狀況較正常人差，其中：軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、恐怖、偏執、精神病性因子分較國內常模高，差異有統計學意義(P<0.05)。敵對因子分較常模高，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 3組基礎資料比較

注：與輕度組比較，*P<0.05；與中度組比較，#P<0.05

表2 OSAHS患者SCL-90問卷得分與常模對比情況分)

2.3OSAHS患者對應心理異常類型占比 對200例OSAHS患者的量表檢測中，顯示137例在1項或多項心理項目上出現異常，其中軀體化障礙46.3%(64/137)最高，其次為焦慮42.1%(58/137)、抑郁39.3%(54/137)，其他包括強迫18.25%(25/137)、人際敏感17.52%(24/137)、精神病性13.14%(18/137)、偏執11.68%(16/137)、恐怖9.49%(13/137)、敵對4.38%(6/137)。

2.4不同程度OSAHS患者的心理狀況分析 3組軀體化、強迫、人際敏感、焦慮、抑郁、恐怖、精神病性得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，敵對、偏執得分差異無統計學意義(P>0.05)；輕、中度組人際敏感、恐怖、精神病性差異無統計學意義(P>0.05)，與重度組比較，輕度組和中度組人際敏感、恐怖、精神病性得分明顯更低(P<0.05)，見表3。

表3 不同程度OSAHS患者SCL-90問卷得分情況分)

注：與輕度組比較，*P<0.05；與中度組比較，#P<0.05

2.5OSAHS患者焦慮、抑郁得分與PSG監測指標相關性分析 焦慮、抑郁與AHI、TS90%呈正相關(P<0.05)；與MAI呈正相關(P<0.01)；與LSaO2、REM睡眠及深睡眠時間占比呈負相關(P<0.05)，見表4。

表4 焦慮、抑郁與PSG監測指標相關性分析

3 討 論

OSAHS可導致患者心理異常已成共識，且國內外學者采用心理量表對OSAHS患者心理異常陽性率也做了統計報道。夏春鵬等[11]報道的焦慮單項量表陽性率為39.6%，抑郁單項量表陽性率為25%，國外Pierobon等[12]報道的抑郁單項量表陽性率約為30.6%，其范圍多在20%～40%。而翟曜耀等[13]的研究進一步指出：不同量表的陽性率存在差異，綜合量表的陽性率更高，甚至可達91.6%。本研究中SCL-90綜合量表陽性率為68.5%，說明本地區OSAHS患者合并心理異常的概率偏高，提示臨床應多加關注。既往研究認為慢性間歇性缺氧引起顱腦功能區損傷是產生心理異常的主要機制，本研究樣本納入的中重度患者多，其整體缺氧程度重、缺氧時間長，對顱腦損傷更重，這可能是本研究陽性率偏高的原因；同時SCL-90量表中包含9個心理癥狀類型，其涵蓋面廣是結果偏高的另一可能原因。既往研究發現OSAHS引起海馬區缺氧損傷可誘發焦慮、抑郁，并推測缺氧還可能損傷其他顱腦區域產生其他心理異常類型[14]。本研究顯示OSAHS患者在軀體化、強迫、人際敏感、抑郁、焦慮、恐怖、偏執、精神病性等多方面得分均高于常模，證實OSAHS可產生其他心理癥狀，推測OSAHS患者顱腦缺氧損傷可能是彌漫性的。進一步分析發現OSAHS患者心理異常類型中以軀體化障礙最高，其次為焦慮、抑郁，遠高于強迫、人際敏感、精神病性、偏執、恐怖、敵對。既往研究證實軀體化障礙患者多伴有優勢半球皮層功能缺陷及非優勢半球皮層功能減退，且大腦皮層神經元對缺氧異常敏感[15]。OSAHS患者軀體化障礙發病率高可能是夜間缺氧損傷到大腦皮層所致，從社會心理角度來看，OSAHS作為慢性疾病會給患者持續帶來心理負擔，這種負擔使患者感覺過敏化，將身體正常感覺錯誤的歸因于某種疾病而產生軀體化障礙[16]。既往研究發現慢性間歇性缺氧極易損傷動物模型的海馬區，海馬是抑郁情緒的調節區，而調控焦慮的杏仁核、紋狀體核也在海馬，這就是OSAHS易并發焦慮、抑郁的原因[17]。同時軀體化作為機體感覺障礙，反復就診不能得到解決會進一步加重焦慮、抑郁癥狀，而焦慮、抑郁的加重又增加了患者的心理負擔，這種相互之間的惡性循環也進一步促進發病率的升高。強迫、人際敏感、精神病性、偏執、恐怖、敵對等心理類型對應的大腦功能區暫不明確，但猜測其產生多半也與OSAHS缺氧有關。從心理層面上來說，這些心理癥狀是人類面對生活壓力時內心害怕緊張的外在表現，OSAHS影響生活能力，使患者對生活壓力的承受力變差，從而出現這些心理癥狀[18]。關于病情程度對OSAHS心理狀況的影響，結果可發現軀體化、強迫、焦慮、抑郁、恐怖、人際敏感、精神病性得分在不同病情程度組間差異有統計學意義。說明OSAHS患者心理狀況與病情程度有關，病情越重，心理狀況越差，重度OSAHS患者在癥狀得分更高的同時有著更多的心理異常類型(與輕、中度組相比)。說明重度OSAHS是患者心理狀況惡化進程的分水嶺，一旦病情進展到重度，會在加重原有心理癥狀的基礎上誘發更多類型的心理障礙。提示對OSAHS患者要盡早開展治療，延緩甚至避免其進展。隨著OSAHS病情的進展，患者夜間缺氧更明顯，會加重相應心理調節中樞神經元的損傷程度，使相應心理癥狀加重。而重度OSAHS患者在夜間缺氧加重的同時，開始出現REM睡眠及深睡眠時間明顯的縮短，睡眠周期循環不能正常進行，是重度患者心理狀況惡化明顯的原因[19]。研究發現焦慮、抑郁是OSAHS患者比較常見的心理異常類型，其發生率僅次于軀體化障礙。本研究對焦慮、抑郁與PSG指標之間進行相關性分析，發現焦慮、抑郁得分與PSG指標之間有統計學相關關系。具體來看，病情程度指標AHI越大，其焦慮、抑郁的分數越高，兩者呈正相關，這與國內外大部分研究方向一致[20-21]。研究表明AHI與人體神經生長因子分泌量呈負相關，AHI上升會導致神經生長因子缺乏，使機體受損的神經元不能得到修復，從而加重焦慮、抑郁[22]。夜間缺氧指標與焦慮、抑郁得分之間也有相關性，TS90%越大，夜間LSaO2越低，患者焦慮、抑郁癥狀越重，證實了缺氧損傷顱腦神經元是OSAHS引起心理異常的重要機制。既往研究認為慢性間歇性缺氧對大腦神經元的損傷程度遠超短期缺氧損傷，TS90%能很好的反映整晚睡眠的缺氧情況，值越大代表缺氧的時間越長，對神經元損傷越大，相應心理癥狀加重[23]。而LSaO2作為夜間睡眠某一時刻的缺氧指標，雖不能準確反映整晚睡眠缺氧情況，但其在一定程度上反應了病情程度，病情越重其焦慮、抑郁越明顯，這在本研究前后是一致的。焦慮、抑郁與MAI呈正相關，說明微覺醒會加重焦慮、抑郁，這與姜丹丹等[24]的結果一致。MAI反映的是睡眠片段化，睡眠周期的反復喚醒會導致患者不能順利的進行睡眠循環，使非快速眼動睡眠(NREM)3～4期和REM期睡眠減少，而這兩個睡眠階段是維持人體正常心理的關鍵，該期睡眠時長的縮短不利于患者自身心理調節功能的恢復，促使焦慮、抑郁加重[25]。焦慮、抑郁得分與快動眼睡眠及深睡眠時間占比成負相關，這與Campabadal等[26]的結論一致。快動眼睡眠及深睡眠時間反應睡眠結構，既往研究認為合理的睡眠結構是心理調節功能恢復的基礎，而快速眼動睡眠及深睡眠的剝奪會引起海馬區鈣調神經磷酸酶(CaN)活性下降，這會導致動物模型心理癥狀加重[27]。提示臨床工作對OSAHS患者進行療效評價時，需關注并優化睡眠結構。

綜上所述，OSAHS患者心理異常的發生率高，癥狀重且類型復雜，關注OSAHS患者的心理狀況并及時采取干預，在臨床工作中具有一定的現實意義。但本研究僅僅分析出OSAHS患者存在心理異常，未能找到一種有效心理干預措施，這有待后續研究者進一步探討。同時本研究選用主觀自評量表作為測量工具，沒有結合客觀生物指標(神經遞質分泌水平等)，不能完全替代患者的客觀心理。