功能性便秘診斷技術(shù)的進展

佟印妮，鄭吉敏

(1.華北理工大學 研究生學院，河北 唐山 063000；2. 河北省人民醫(yī)院 消化科，河北 石家莊 050000)

便秘常表現(xiàn)為排便時間延長、排便次數(shù)減少(每周少于3次)、排便困難、排便不盡感、肛門直腸堵塞等。便秘在西方國家發(fā)病率高達14%～29%，在中國東部發(fā)達地區(qū)發(fā)病率約為6%，由于人口的老齡化，便秘的發(fā)病率正在逐年上升[1]。年齡、性別、社會經(jīng)濟水平、體力活動、某些藥物、情緒等都與便秘有關(guān)。及時準確的對便秘患者做出診斷及進行臨床分型是非常關(guān)鍵的，可提高治療效果，以下就便秘的診斷技術(shù)進展做一綜述。

1 癥狀學診斷

功能性便秘的診斷主要依據(jù)羅馬Ⅳ的診斷標準：必須表現(xiàn)為≥2項下列的癥狀：①1/4以上的排便感到吃力；1/4以上的排便為塊狀便或硬便；1/4以上的排便有排便不盡感；1/4以上的排便有肛門直腸的梗阻感；1/4以上的排便需要人工方式的配合(如指摳，盆底支持)；每周少于3次排便；②若是不口服瀉藥，疏松便少見；③沒有充分的證據(jù)可診斷為腸易激綜合征；患者須在診斷前6個月出現(xiàn)癥狀，在最近的3個月滿足診斷標準[2]。此外，詳細詢問病史對便秘的診斷也是非常關(guān)鍵的。如有無服用導致便秘的藥物(如鈣通道阻斷劑、抗膽堿藥、抗抑郁藥等)，有無纖維食物攝入過少、運動量減低等，老年患者要詢問有無伴隨疾病、進食量減少等多種因素。當便秘的患者發(fā)現(xiàn)糞便中混有血液，大便的性狀、次數(shù)短期內(nèi)發(fā)生改變，50歲后有新發(fā)的癥狀，血紅蛋白降低，體重較前減低，以及直系親屬患有結(jié)腸癌等預(yù)警時，應(yīng)盡快予直腸指診及結(jié)腸鏡檢查，以除外器質(zhì)性疾病。對慢性便秘患者應(yīng)常規(guī)進行糞常規(guī)和隱血試驗檢查[3]。

功能性便秘根據(jù)其病理生理機制可分為慢傳輸型便秘、排便障礙型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘。

2 直腸指診

肛門直腸指診操作簡單、方便，可以在床旁進行，是一種有效的篩查手段。在操作前應(yīng)先對肛門進行視診，明確有無肛裂(即肛周皮膚上有無裂痕)，盆底松弛、下降有無異常，有無直腸脫垂等。直腸指診可以預(yù)測肛門靜息壓力，肛門括約肌的收縮、舒張功能，直腸推進力及恥骨直腸肌在排便過程當中的收縮程度等。直腸指診檢查對診斷排便協(xié)同失調(diào)的敏感性為75%，特異性為87%[4]。直腸指診對排便障礙型便秘的診斷準確率較高，對排除肛門狹窄、肛裂、痔瘡、直腸脫垂等方面[4]也有重要的意義。Soh等[5]研究表明與高分辨率的肛門直腸測壓相比，直腸指診在診斷盆底肌協(xié)同失調(diào)方面具有較高的敏感性和陽性預(yù)測價值，可作為床邊篩查診斷的依據(jù)。Pradhan等[6]通過對6個月至13歲的兒童行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)直腸指診可以檢查出其他檢查技術(shù)無法識別的病例。故臨床醫(yī)生在診治便秘時，應(yīng)將直腸指診作為首要檢查。

3 結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡可以觀察到患者結(jié)腸內(nèi)有無腫塊，腫塊體積、形狀、部位等，且能取活檢明確腫塊性質(zhì)，對診斷結(jié)腸腫瘤等器質(zhì)性疾病具有重要的意義。但對僅表現(xiàn)為便秘的患者結(jié)腸鏡檢查的成功率較低。Zeng等[7]對45例功能性便秘患者行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)健康相關(guān)焦慮評分1周內(nèi)從21.0分降至15.6分(P<0.01)。焦慮評分在1個月(14.0)，2個月(12.4)，6個月(11.2)持續(xù)改善；便秘癥狀評分在結(jié)腸鏡檢查后1周(8.7)、1個月(8.0)、2個月(7.6)、6個月(6.8)，均較結(jié)腸鏡檢查前(11.5)明顯降低(P<0.01)。因此，陰性的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果可能減少便秘患者的焦慮情緒，從而減輕發(fā)作癥狀。故對出現(xiàn)報警癥狀、懷疑自己患有腫瘤等的患者應(yīng)及時行結(jié)腸鏡檢查，明確病變性質(zhì)，緩解緊張焦慮情緒。

4 球囊逼出試驗(balloon expulsion test, BET)

BET能明確有無直腸排空延緩及盆底肌協(xié)同失調(diào)，且費用低廉、操作簡單、可反復進行，可作為便秘的初篩試驗。BET是在受試者直腸內(nèi)放一球囊，向球囊內(nèi)注入一定量的溫水(常為50 ml)，或直到患者有便意為止(注水量通常不超過250 ml)。用秒表記錄患者坐位或左側(cè)臥位時球囊排出花費的時間，1分鐘內(nèi)患者無法排出球囊，則提示異常的可能性很大[8]。但球囊排出時間可能受到患者的配合程度、測試環(huán)境、球囊的一致性等因素的影響，故確定排出異常的時間有時以3至5分鐘為限(暫無統(tǒng)一標準)。BET的結(jié)果與肛門直腸測壓和盆底肌電圖的結(jié)果有很高的一致性[9]。BET對鑒別排便障礙型便秘具有較高的敏感性和特異性，但Prichard等[10]在一項研究中發(fā)現(xiàn)，超過90%的直腸膨出、腹膜膨出、乙狀結(jié)腸膨出患者的BET結(jié)果正常，其結(jié)果存在假陰性。Minguez等[11]研究表明BET排除便秘患者盆底功能障礙的特異性和陰性預(yù)測值分別為89%和97%。BET并不能區(qū)分便秘是由器質(zhì)性疾病所致還是功能性疾病所致。因此，盡管BET可以完成獨立測試，但通常與肛門直腸測壓或其他肛門直腸生理檢查一起進行。

5 肛門直腸測壓(anorectal manometry, ARM)

ARM可在模擬排便過程中直接評估肛門括約肌壓力和直腸與肛門的協(xié)調(diào)性。ARM主要用于診斷大便失禁和便秘，尤其適用于以直腸排空障礙為特征的便秘。患者在測試前禁止行鋇灌腸及排糞造影，以防鋇劑或超聲凝膠潴留對肛門直腸測壓產(chǎn)生影響。至少在檢查前3天不要服用影響腸道運動的藥物；檢查前排凈大小便，并于操作前2小時用甘油灌腸，清潔腸道；檢查前應(yīng)首先進行直腸指診，了解有沒有內(nèi)外痔及殘余糞便，初步判斷肛門壓力及收縮情況；囑患者積極配合；操作人員的熟練程度和病人的體位，以及是否存在便意等，都會對報告的數(shù)值產(chǎn)生重大影響。Zakari等[12]發(fā)現(xiàn)與女性相比，男性的平均肛管靜息壓和平均肛管最大收縮壓更高。肛門靜息壓力高、松弛不完全或直腸和肛管出現(xiàn)矛盾運動(協(xié)同失調(diào))，會導致排空阻力增加，出現(xiàn)排便障礙[13]。協(xié)同失調(diào)至少有以下4種類型：Ⅰ型：可以產(chǎn)生足夠的推進力，同時肛門括約肌壓力出現(xiàn)矛盾性增加；Ⅱ型：無法產(chǎn)生足夠的推進力，有自相矛盾的肛門收縮；Ⅲ型：能夠產(chǎn)生足夠的推進力，但肛門括約肌沒有松弛或松弛不足(≤20%)；Ⅳ型：無法產(chǎn)生足夠的推進力，肛門括約肌沒有松弛或松弛不足[14]。其中Ⅱ型、Ⅳ型患者對生物反饋治療反應(yīng)較差[15]。肛管靜息壓低與大便失禁有關(guān)[16]；肛管靜息壓高可能是肛裂[17]和便秘[18]的特點；直腸肛門抑制反射消失是先天性巨結(jié)腸的典型表現(xiàn)。然而，在大便失禁[19]、便秘[20]和肛門直腸手術(shù)后也可觀察到異常反應(yīng)。目前，在少數(shù)專科機構(gòu)應(yīng)用的高分辨率的肛門直腸測壓因其可提供更高的分辨率，盡量減少運動偽影，有望提高診斷的準確性，已被認為是一線診斷功能性排便障礙的方法。

6 結(jié)腸傳輸試驗

結(jié)腸傳輸試驗是評估腸動力異常的常用檢查，臨床中常采用不透X線鋇條，在檢查前至少停用3天對胃腸道動力有影響的藥物。結(jié)腸傳輸試驗是指飯中或飯后一次性攝入含有20～24個不透X線的標記物。于6 h、24 h、48 h、72 h分別行腹部平片檢查，亦可僅于5天后行腹平片檢查，目前尚無統(tǒng)一標準。正常情況下，5天后進行的腹平片檢查顯示結(jié)腸內(nèi)殘留的標記物少于5個[21]，如果在第5天后保留超過5個(即20%)的攝入標記物，則可說明結(jié)腸運輸緩慢。雖然性別、年齡和種族可能對結(jié)腸傳輸時間造成影響，但平均結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間約為20～56小時[22]。該測試測量的不僅是結(jié)腸的轉(zhuǎn)運，而是整個腸道的轉(zhuǎn)運，盡管結(jié)腸在整個腸道轉(zhuǎn)運中所占的比例最大[23]。結(jié)腸傳輸試驗采用傳輸指數(shù)(TI)作為結(jié)腸傳輸指標：TI為72 h直乙結(jié)腸區(qū)存留標志數(shù)與全結(jié)腸標志物數(shù)之比，T1≤0.5說明慢傳輸可能性大，T1>0.5或接近1.0，提醒標志物殘留在乙狀結(jié)腸和直腸部位多，排便障礙型便秘可能性大[24]。孔浩等[25]對112例慢性便秘患者行結(jié)腸傳輸試驗發(fā)現(xiàn)：排便時肛門內(nèi)括約肌沒有發(fā)生松弛導致結(jié)腸傳輸延緩，差別大多在直腸乙狀結(jié)腸；直腸乙狀結(jié)腸傳輸時間或總結(jié)腸傳輸時間不正常者多有排便時肛門內(nèi)括約肌不松弛；關(guān)于直腸乙狀結(jié)腸傳輸時間，男性大于18小時、女性大于24.8小時則被認為便秘為排便障礙型的可能大。毛燕寧等[26]經(jīng)過對48例慢性便秘患者及20例健康者行結(jié)腸傳輸試驗后發(fā)現(xiàn)，該試驗對慢性便秘分型結(jié)果一致性較好，可適當縮短檢查時間。服用標記物后72 h的運輸指數(shù)對排便障礙型便秘的診斷價值低于肛門直腸測壓。結(jié)腸傳輸試驗操作相對簡單、成本較低，但輻射的暴露限制其應(yīng)用范圍。

7 排糞造影

排糞造影被認為是一項評估盆底解剖和功能是否異常的放射學技術(shù)，可以指導生物反饋及外科手術(shù)等治療。排便造影包括X線排糞造影(即常規(guī)排糞造影)、多重造影、MR排糞造影。行X線排糞造影前一日口服瀉藥清除腸道糞便(服用瀉藥的種類、標準、時間等暫無統(tǒng)一標準)，檢查前2～3小時可行甘油灌腸，清潔腸道。用75%～100% W/V硫酸鋇懸液(含CMC 0.25%)300～400 ml常規(guī)鋇灌腸后，囑患者靜坐在排糞桶上，使桶的高度與左右股骨重合，然后分別攝取靜坐、提肛、力排時的直腸側(cè)位像(包括恥骨聯(lián)合、骶尾骨、肛門)及正位片。排糞造影的測量指標及診斷標準包括[27]：①肛直角：肛管軸線與近似直腸軸線的后開放角, 正常靜坐時為(101.9±16.4)°, 力排為(120.2±16.7)°。當肛直角增大小于21.27°為Ⅰ度異常；不增大為Ⅱ度異常；變小為Ⅲ度異常。②肛上距：恥尾線為恥骨聯(lián)合與尾骨尖的連線, 相當于盆底位置, 肛上距為肛管與直腸軸線交點到恥尾線垂直連線之間的距離, 正常情況下：男性靜坐(11.7±9.1) mm, 力排(23.0±13.6) mm；女性靜坐(15.00±10.02) mm, 力排(32.8±13.3) mm；男性肛上距不小于31 mm, 女性不小于36 mm 可診斷為會陰下降。③直腸前突的深度：直腸突出形成弧線頂點的切線與直腸突出起始部之間連線的長度。深度>6 mm為直腸前突。當直腸前突的深度為6～15 mm時為輕度, 16～30 mm為中度, 大于31 mm為重度。④乙恥距：乙狀結(jié)腸最下曲下緣與恥尾線的垂直距離，正常力排時應(yīng)小于0，大于0時為內(nèi)臟下垂。⑤骶直距：第3骶椎到直腸后緣的距離, 正常值≤20 mm, >20 mm為骶直分離。⑥直腸內(nèi)脫垂或套疊深度：用力排便時, 直腸下段前壁或后壁上出現(xiàn)內(nèi)折(即增粗和松弛的直腸黏膜向下延伸到直腸或肛管上部)致壁緣呈羽毛狀凹陷改變, 嚴重時直腸壺腹部變窄, 呈細管狀。內(nèi)折的最高點至最深點的垂直距離, 診斷標準分Ⅲ度：Ⅰ度≤1.5 cm；Ⅱ度1.6～3.0 cm；Ⅲ度≥3.1 cm。MR排糞造影與常規(guī)排糞造影相比，提供了更好的軟組織分辨力，沒有電離輻射，能同時準確地評估3個盆腔室，具有更高的整體敏感性和特異性，提高了診斷的準確性[28]，但MR排糞造影的缺點是費用高，操作時間長，直腸腸套疊檢出率低。由于不能用非影像學檢查方法(球囊排出法和肛門直腸測壓法)來評估結(jié)構(gòu)異常，因此在條件允許的情況下，應(yīng)將排便造影視為一線診斷試驗。

8 無線動力膠囊試驗

攝入不能被胃腸道消化吸收的膠囊，通過測量溫度、pH值和周圍環(huán)境的壓力，從而可以測量胃、小腸和結(jié)腸的轉(zhuǎn)運時間[29]。在行無線動力膠囊檢查前1天應(yīng)避免吸煙、飲酒，停止服用可能改變胃內(nèi)pH值和胃腸動力的藥物。測試開始時先攝入一頓飯(約260 kJ)，以啟動餐后運動模式，餐后立即攝入膠囊。無線動力膠囊試驗的適應(yīng)癥包括：胃輕癱、小腸動力障礙、慢傳輸型便秘，以及提示有多區(qū)域或全身性胃腸道轉(zhuǎn)運延遲癥狀的患者[29]。患者在服用膠囊后需禁食6小時，以防止食物對胃排空產(chǎn)生影響。在測試期間，通過數(shù)據(jù)接收器上的事件按鈕手動記錄各種活動的日記，如膳食、睡眠和排便等。記錄器需要保持在離身體5英尺以內(nèi)，測試時間為3～5天。期間避免劇烈運動。然后，利用pH和溫度計算出胃排空時間、小腸傳輸時間和結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間、全消化道轉(zhuǎn)動時間。性別、年齡等因素均會影響到傳輸時間。無線動力膠囊試驗測定的結(jié)腸傳輸與慢性便秘患者的不透明標記試驗有很好的相關(guān)性[30]。它提供的補充信息可對上消化道和下消腸道出現(xiàn)重疊癥狀的患者和有嚴重的慢性便秘正在考慮做結(jié)腸切除術(shù)的患者有幫助。

9 超聲

超聲對便秘的評估是有用的，在升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸的中心以及乙狀結(jié)腸左髂腰肌以外的部分進行掃描，通過橫向和縱向超聲掃描來觀察糞便儲存的位置和糞便潴留的多少，有助于區(qū)分便秘的類型及指導更好的治療，且超聲操作簡單、無創(chuàng)、無輻射，是可供便秘患者選擇的一種檢查。Manabe等[31]通過對223例慢性便秘患者行超聲檢查測量結(jié)腸4個節(jié)段(升[A]、橫[T]、降[D]、乙狀結(jié)腸[S])和直腸[R]的橫徑及藥物治療后，發(fā)現(xiàn)兩個超聲參數(shù):便秘指數(shù)CI=([A+T+D+S+R]/5)和左/右分布比L/R=([D+S]/[A+T])可以反映慢性便秘患者對藥物治療的反應(yīng)。Matsumoto等[32]對實驗者的一次排便周期進行持續(xù)的超聲檢查發(fā)現(xiàn)：功能性便秘患者在整個排便周期中都會在結(jié)腸(不包括直腸)出現(xiàn)大便堆積；大便潴留少的患者，結(jié)腸內(nèi)回聲稍高，而大便滯留多的患者，結(jié)腸內(nèi)呈現(xiàn)強回聲。而無便秘者排便后在結(jié)腸中不存在糞便潴留，糞便逐漸移動至遠端結(jié)腸。肛門測壓結(jié)合腔內(nèi)超聲檢查能顯示肛門括約肌有無局部張力缺陷和解剖異常，為手術(shù)定位提供線索[3]。

其他檢查方法包括：閃爍掃描法、盆底肌電圖、陰部神經(jīng)終末運動潛伏期測定等。沒有任何一項檢查可以獨立診斷功能性便秘，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查綜合考慮。

功能性便秘的發(fā)病率逐年遞增，對人們的生活質(zhì)量產(chǎn)生了影響，對可疑功能性便秘的患者，詢問病史時應(yīng)更加具體，并進行細致的體格檢查，有針對性的選擇診斷方法，擬定個性化的治療方案。