左歸丸聯(lián)合體外沖擊波治療輕中度膝骨關節(jié)炎肝腎陰虛證的臨床觀察

龔磊 葉曉凌 蔣瑛翹 范奕松 肖魯偉 童培建*

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關節(jié)軟骨或軟骨下骨原發(fā)性或繼發(fā)性退行性改變所引起的以膝關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙為主要表現(xiàn)的關節(jié)病變，臨床上以中老年患者為主，是導致老年患者關節(jié)活動不利甚至致殘的主要疾病之一。中醫(yī)學中KOA歸屬為“骨痹”、“筋痹”等疾病范疇，臨床上患者多以肝腎虧虛證為常見的證型之一，其中又以肝腎陰虛較為多見［1］。目前治療早中期KOA主要以局部外用藥、非甾體抗炎藥、關節(jié)腔注射玻璃酸鈉等保守治療為主，但其存在易復發(fā)、副作用大等缺陷，所以尋找安全有效的治療方案是臨床上亟需解決的問題。中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法治療KOA有悠久的歷史，目前也有許多相關的研究報道證明中醫(yī)藥治療早、中期KOA有良好效果和獨特的優(yōu)勢［2］。此外，因體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）具有安全、有效及副作用小等優(yōu)點，目前已逐漸應用于KOA的臨床治療中且其治療效果得到證實［3］。本研究運用左歸丸聯(lián)合ESWT治療輕中度KOA肝腎陰虛證患者，旨在探索為KOA患者提供療效可靠、副作用小的治療方案，且為今后的臨床治療提供更多選擇，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年9月90例在浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院骨傷科門診就診的KOA患者，其中男27例，女63例；年齡52～79歲，平均（61.63±6.22）歲；病程3～55個月，平均（24.10±12.79）個月。患者一般臨床資料見表1。治療方案經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。參與研究的患者均簽署了知情同意書和診療同意書。

表1 KOA患者的基本資料比較（）

表1 KOA患者的基本資料比較（）

組別 n 性別（例） 年齡（歲） 病程（月）男女治療組 45 13 32 62.09±6.59 24.70±13.15對照組 45 14 31 61.17±5.87 23.50±12.53 χ2或t值 0.052 0.702 0.446 P值 0.819 0.458 0.656

1.2 診斷標準 （1）西醫(yī)診斷標準：采用《骨關節(jié)炎診治指南》中的診斷標準［4］。①近1個月膝關節(jié)反復疼痛；②膝關節(jié)X線片出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄、周圍骨贅形成、關節(jié)軟骨下骨呈現(xiàn)硬化或囊性改變；③關節(jié)穿刺液（≥2次）清澈、明亮、黏、粘稠，白細胞計數(shù)WBC＜2000個/ml；④患者年齡≥40歲；⑤晨起僵硬感≤30min；⑥關節(jié)活動時有骨摩擦音。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可確診。（2）中醫(yī)肝腎陰虛證的診斷標準：（1）主要癥狀：膝關節(jié)隱痛；（2）次要癥狀：膝關節(jié)酸楚疼痛，腰酸腿軟乏力，遇勞上述癥狀加重；可伴有頭暈目眩、五心煩熱、盜汗等。（3）舌象與脈象：舌紅、苔少；脈沉細無力。根據(jù)中醫(yī)癥狀分級量化標準，符合主要癥狀和次要癥狀里的2項以上，再結合舌象與脈象即可確診［5］。

1.3 納入標準 （1）同時滿足中醫(yī)和西醫(yī)的診斷標準；（2）kellgren-lawrence影像學分級屬Ⅰ ～ Ⅲ級［6］；（3）西安大略和麥克馬斯特大學（WOMAC）骨關節(jié)炎指數(shù)［7］＜120；（4）患者知情并同意參與本臨床研究。

1.4 排除標準 （1）合并心腦血管等其他系統(tǒng)嚴重疾病的患者；（2）合并有骨結核、骨腫瘤等疾病的患者；（3）有嚴重認知障礙和精神疾病的患者；（4）有出血性疾病或者血栓形成的患者；（5）脾虛便溏的患者；（6）正在接受KOA其他治療方法者。

1.5 方法 （1）治療組：①體外沖擊波療法：預先在患膝的周圍標記好痛點，以關節(jié)的屈曲及伸直運動時和關節(jié)周圍按壓時的痛點為主。通常選取兩個比較明顯的痛點，然后用發(fā)散式?jīng)_擊波（DJO，美國），將槍頭置于預先標記好的痛點上，治療頻率為10Hz，能量為2.0～3.0bar，以患者可接受的疼痛程度為合適劑量，一個痛點沖擊2000次，一側膝關節(jié)共沖擊4000次，治療1次/周，4次為1個療程，共治療3個療程。②中草藥治療：基本方如下：熟地30g，鹿角膠15g，萸肉15g，龜板膠15g，枸杞15g，菟絲子15g，山藥15g，牛膝12g。辨證加減（如兼氣滯血瘀加桃仁6g、紅花4g）。1劑/d，水煎200ml或濃煎100ml，早晚飯后各服用1次，2周為1個療程，共治療6個療程。（2）對照組：給予塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司）0.2g口服，1次/d，飯后服用，連續(xù)服用12周。

1.6 療效評價 分別于治療前及治療結束后評定患者的視覺疼痛評分（VAS）［8］、骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）及膝關節(jié)主動關節(jié)活動度（ROM）。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0中文版。計量資料以（）表示，組間和組內比較分別使用獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組在治療過程中1例因服用中藥出現(xiàn)胃部不適，1例因出現(xiàn)局部皮膚瘀紫不能耐受而中斷治療。對照組在治療過程中3例因出現(xiàn)胃腸道不適中斷治療，2例在治療結束后失訪。完成整個臨床研究過程的患者治療前及治療結束后的WOMAC評分、VAS疼痛評分及ROM見表2～4。

表2 兩組KOA患者治療前后VAS評分比較（）

表2 兩組KOA患者治療前后VAS評分比較（）

組別 n VAS疼痛評分（分） t值 P值治療前 治療后治療組 43 4.91±1.27 1.44±0.73 23.672 0.000對照組 40 4.83±1.32 1.88±0.85 18.926 0.000 t值 0.289 -2.485 P值 0.774 0.015

表3 兩組KOA患者治療前后WOMAC評分比較（）

表3 兩組KOA患者治療前后WOMAC評分比較（）

組別 n WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)（分） t值 P值治療前 治療后治療組 43 72.37±8.79 41.30±7.30 41.654 0.000對照組 40 71.48±8.64 50.60±7.29 37.385 0.000 t值 0.468 -5.797 P值 0.641 0.000

表4 兩組KOA患者治療前后ROM比較（）

表4 兩組KOA患者治療前后ROM比較（）

組別 n ROM（°） t值 P值治療前 治療后治療組 43 99.21±7.20 115.37±6.92 -40.625 0.000對照組 40 98.70±7.05 107.23±7.47 -34.017 0.000 t值 0.325 5.156 P值 0.746 0.000

3 討論

KOA的病理機制復雜，是生物力學及化學等多種因素共同作用下所導致的關節(jié)軟骨發(fā)生病理結構改變的一種疾病。隨著軟骨的退變、磨損與糜爛，逐漸繼發(fā)滑膜、關節(jié)囊、關節(jié)周圍肌肉及其附屬結構的改變［9］，嚴重影響患者的生活質量。現(xiàn)階段針對輕中度KOA多以NSAIDs、軟骨保護劑、關節(jié)腔內玻璃酸鈉的注射等保守治療為主。但NSAIDs不良反應較多，容易出現(xiàn)胃腸道不適及肝腎功能的損傷等副作用；關節(jié)腔內潤滑劑的注射有增加發(fā)生感染的風險，且注射本身可加重軟骨的損害，因此不建議長時間的使用［10］。

中醫(yī)學認為KOA屬于痹證中的“骨痹”、“痛痹”等范疇，多發(fā)生于中老年患者，肝腎虧虛是本病發(fā)生發(fā)展的關鍵。《張氏醫(yī)通》中指出“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕襲之”。肝主筋、藏血，腎主骨、藏精，肝腎同源，精血互生。肝腎虧虛、氣血不足而致筋骨失養(yǎng)、不容則痛。滋補肝腎，則肝血充盈，腎精旺盛，筋骨得以滋養(yǎng)而利關節(jié)。本資料中，作者采用《景岳全書》中左歸丸為主方辨證加減。“方中重用熟地補腎益精；山藥、萸肉補脾養(yǎng)肝；牛膝、菟絲子、枸杞補肝腎，壯筋骨；鹿角膠、龜板膠溫壯腎陽，共補督任之元。”以上方藥合用，起到補腎滋陰、益精填髓的效果。邱恒等［11］將左歸丸加減聯(lián)合關節(jié)鏡清理術和單純關節(jié)鏡清理術的療效進行比較，結果顯示兩組患者疼痛均有效緩解，關節(jié)功能恢復較好；且聯(lián)合組療效優(yōu)于單純組，證明左歸丸對KOA治療的有效性。也有相關現(xiàn)代基礎研究表明，左歸丸中的山茱萸、枸杞具有抗氧化、抗炎鎮(zhèn)痛等作用，方中的熟地能夠促進軟骨細胞的增殖；牛膝和山藥可誘導骨髓干細胞分別向軟骨細胞和成骨細胞兩個方向分化；從而達到修復軟骨組織及止痛的目的［12］。

本資料結果表明，治療結束后兩組患者的VAS疼痛評分、WOMAC評分及ROM均優(yōu)于治療前。VAS疼痛評分的降低提示兩種治療方法在緩解患者疼痛等主要癥狀方面均有明顯療效，ROM的升高及WOMAC的降低提示兩種治療方法對患者膝關節(jié)屈伸等功能的恢復有良好的促進作用。此外，治療組在各項評分上均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明ESWT聯(lián)合左歸丸能更有效減輕膝關節(jié)的疼痛及改善肢體功能，達到提高患者生存質量的目的。

綜上所述，ESWT聯(lián)合左歸丸治療輕中度KOA肝腎陰虛證能顯著減輕疼痛，改善關節(jié)功能，提高患者的生活質量。且該療法具有安全無創(chuàng)、療效可靠、患者接受度較高等特點，值得臨床推廣。