模塊化教學法在援鄂抗疫護士崗前培訓的應用

簡福霞，商璀，姚娟，張晶，梁澤平，張玉珊，肖喜娥

新型冠狀病毒肺炎是一種新發(fā)生的、傳染性極強、病程進展極快的疾病。新型冠狀病毒肺炎重癥患者的救護是防控疫情的重要任務[1-2]。我院在疫情開始的第一時間安排5批醫(yī)護人員為支援湖北做準備，并先后集結2批醫(yī)護人員出發(fā)援鄂。由于援鄂護理人員中部分人員不是ICU專業(yè)，所以醫(yī)院安排所有援鄂人員到ICU進行為期2周的崗前集訓。我科在原有模塊化教學[3]基礎上結合新型冠狀病毒肺炎重癥患者救護特點和要求，完善模塊化教學內容，以確保援鄂護士崗前培訓中盡快熟悉ICU各項操作技術、各種儀器使用技能等，方法及效果介紹如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取準備援鄂的護理人員100人，男15人，女85人；年齡25～44(28.0±2.3)歲。學歷：本科65人，大專35人；職稱：主管護師30人，護師65人，護士5人；來自外科35人，內科25人，門診10人，急診科20人，口腔科3人，眼科3人，皮膚科4人。身體健康，自愿參加援鄂醫(yī)療隊；具有一定臨床護理經(jīng)驗和技能；均在前期醫(yī)院的統(tǒng)一培訓中學習了穿脫防護服等防護相關知識。

1.2培訓方法

1.2.1成立教學組 由ICU護士長任組長，教學組長為副組長，在ICU中具有5年以上工作經(jīng)驗和教學經(jīng)驗的48名護士為組員，在教學組中挑選具有良好表達及溝通能力的10人作為模塊理論培訓講師。教學組集體討論制定教學計劃, 由組員對援鄂護士進行一對一技能指導。

1.2.2確定培訓內容 援鄂護士接到任務后隨時可能上前線，需要在短時間內教會他們ICU所涉及的與新型冠狀病毒肺炎重癥患者救治相關知識和技能，通過對參加培訓人員的初步評估結合已經(jīng)在前線展開工作的醫(yī)護人員建議，將培訓內容分為10個模塊：感染控制模塊,氣道管理模塊，靜脈治療模塊，營養(yǎng)支持模塊，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜模塊，血液凈化模塊，肺康復模塊，血流動力學監(jiān)測模塊，心肺支持模塊，危重患者接診和轉運模塊。每個模塊包括理論培訓、儀器設備使用、操作技能培訓。

1.2.3實施培訓

1.2.3.1能力評估 參照廣東省護理學會危重癥護理專業(yè)委員會發(fā)布的《ICU護士專業(yè)核心能力評估表》[4],按本次擬培訓內容和模塊進行調整、改編后對護士進行初步評估，明確每名護士對ICU知識的掌握情況，開展針對性培訓。

1.2.3.2明確培訓目的 援鄂護士充分做好支援武漢進入新型冠狀病毒隔離病房和發(fā)熱門診工作的思想準備，穩(wěn)定情緒，明確工作職能和內容，提高專業(yè)護理搶救技能和水平，保證各項消毒隔離措施的具體落實。熟練使用ICU內各種儀器設備，掌握ICU常用理論知識和操作，達到在前線護理重癥患者時醫(yī)護人員零感染的目的。

1.2.3.3培訓內容 ①感染控制模塊：醫(yī)院內消毒與隔離要求；標準防護措施的實施；“三管”感染控制。②氣道管理模塊：建立人工氣道的目的；呼吸道梗阻常見的原因(上呼吸道和下呼吸道)；人工氣道的特點；氣管插管和氣管切開方法；人工氣道對患者的不良影響；人工氣道的管理目標；微量誤吸的控制；氣囊的管理；俯臥位通氣患者的管理；呼吸機和高流量濕化治療儀的使用；密閉式吸痰技術。③靜脈治療模塊：靜脈管路的穿刺與維護(留置針、PICC、CVC、輸液港)；沖封管方法；靜脈輸液安全管理；各靜脈導管固定方法；靜脈輸液并發(fā)癥處理；靜脈輸液護理實踐標準(INS)；常見搶救藥物的運用。④營養(yǎng)支持模塊：ICU危重癥患者營養(yǎng)支持的重要性；營養(yǎng)風險篩查；營養(yǎng)風險篩查工具的使用；腸內腸外營養(yǎng)的選擇；腸內腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的處理；腸內腸外營養(yǎng)的護理；腸內營養(yǎng)輸注泵的使用。⑤鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜模塊：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估方法；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用及配制方法；各評估量表的使用方法；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關指南；微量輸注泵的使用。⑥血液凈化模塊：連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)原理；集成血液凈化概述；CRRT管路建立與抗凝管理；ICU常見疾病的血液凈化治療；CRRT劑量和參數(shù)設定；CRRT溫度管理；CRRT的上下機操作；CRRT報警及安全管理。⑦肺康復模塊：肺康復的目的、適應范圍、物品準備；患者準備；肺康復的操作方法。⑧血流動力學監(jiān)測模塊：動脈導管的建立和維護；有創(chuàng)血壓的監(jiān)測及觀察；中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測；脈搏指示持續(xù)心輸出量(PICCO)的監(jiān)測；血氣分析結果解讀。⑨心肺支持模塊：體外膜肺氧合(Extra Corporeal Membrane Oxygenation,ECMO)的治療原理、適應證及禁忌證、操作流程、報警及安全管理。⑩危重患者接診和轉運培訓模塊：危重患者的接診和轉運流程；轉運時的物品和人員準備；危重患者轉運標準；轉運與接診護士和醫(yī)生的配合；簡易人工呼吸器的使用。

1.2.3.4培訓方式 采取集中理論培訓，一對一操作演練和工作經(jīng)驗交流的方式，針對性培訓薄弱環(huán)節(jié)，嚴格考核，形成“聽課-提問-演練-操作-反饋”利于記憶吸收的強化培訓方式。培訓時間為2周。

1.3評價方法 ①理論及操作考核。培訓后進行理論和操作考核，理論考核由教學組提取每個模塊相關內容出題，分為填空題、單選題、多選題和問答題，滿分100分。操作考核有10項：密閉式吸痰、微量泵操作、輸液泵操作、CRRT上下機、深靜脈置管換藥和沖封管、氣管插管患者的口腔護理、營養(yǎng)輸注泵的使用、呼吸機管路的連接、有創(chuàng)血壓和CVP的測量、簡易人工呼吸器的使用。每人考5項，其中密閉式吸痰操作必考，其余再抽考4項。每項操作滿分100分。②ICU護士專業(yè)核心能力評價。運用本次培訓改編的ICU護士專業(yè)核心能力評估表，于培訓前及培訓結束后評價。包括9個方面共35個條目,采用Likert 5級評分法(0～5分),總分為0～175分,總分越高說明核心能力越強。評估表總體Cronbach′s α為 0.77，各方面Cronbach′s α 為0.73～0.76。核心能力總分140～175分表示高水平，105～139分表示中水平，<105分表示低水平。③赴鄂工作情況統(tǒng)計。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,行t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1護士崗前培訓后理論、操作考核成績 見表1。

表1 護士崗前培訓后理論、操作成績

2.2崗前培訓前后護士核心能力評分比較 見表2。

表2 崗前培訓前后護士核心能力評分比較(n=100) 分，

2.3赴鄂工作情況 截至目前，接受培訓的100人中，已有2批共49人(其中ICU 29人) 赴鄂一線進入疫區(qū)醫(yī)院ICU開展救治工作，收治新型冠狀病毒肺炎重癥患者33例。通過調查得知，護理人員中35人在進入疫區(qū)醫(yī)院臨床1～2 d即能熟練完成各項護理工作；14人因環(huán)境陌生、工作不熟練感覺有明顯心理壓力，隨著工作的熟練和團隊成員的鼓勵，工作4～5 d后壓力明顯減輕；均未發(fā)生新型冠狀病毒感染。

3 討論

3.1模塊化教學法可高效短時完成ICU培訓任務 模塊化教學法是基于明確的教學目標，通過調整課程結構，圍繞某一特定主題整合課程內容，實現(xiàn)課程內容的模塊化，形成將理論與實踐相融合的相對完整、獨立的知識體系，從而實現(xiàn)提高學習者應用能力和綜合素質的一種培訓方式[5]。由于ICU的特殊性，對ICU護理人員配備的數(shù)量及質量都提出了更高的要求。國內護理專家對ICU專科護士培養(yǎng)進行了深入的研究和實踐[6-9]，楊力等[9]通過對重慶市三級醫(yī)院ICU護士護理技術應用現(xiàn)狀和培訓需求的調查提出，要注重ICU護理技術培訓的整體性和層級性，為不同層級的護理人員選擇優(yōu)先類別和重點項目，擬定科學合理的培訓方案是高效培訓的前提和基礎。但由于新型冠狀病毒肺炎患者的重癥率較高[10-11]，援鄂護士須掌握ICU的常用知識和技能，才能在前線發(fā)揮作用。ICU專科護士的培訓一般需要3個月的系統(tǒng)教學[12-13]，使用的培訓方法和教材無法滿足援鄂護士短期培訓上崗的要求。我院根據(jù)ICU工作模式和護士崗位需求，將此次培訓時間壓縮至2周，重點放在儀器設備、操作技能、理論知識三方面，分模塊集中講授，結合病例體現(xiàn)臨床工作的多變性和靈活性，較好地完成了ICU培訓任務。

3.2模塊化教學法有利于提升護士相關能力水平 ICU收治的均為急危重癥患者，病種多，病情復雜、變化快，實施的救治措施多，各種先進儀器及搶救設備較多。援鄂護士根據(jù)統(tǒng)一安排均有可能會分配到ICU，新型冠狀病毒肺炎患者的病情發(fā)展迅速[2]，需要護理人員密切觀察患者病情變化，并能及時果斷采取各項相關護理和搶救措施，具備護理危重癥患者的能力。ICU專科培訓需要教授的內容多，傳統(tǒng)集中授課方式容易出現(xiàn)漏講現(xiàn)象，而且缺乏系統(tǒng)性、歸納性的授課，重點不夠突出，護士接受新知識點慢，且需要時間較長。應用模塊化教學，將ICU中救治重癥患者的常用知識和技能有序地分成幾大模塊，則不會出現(xiàn)內容遺漏，培訓知識更系統(tǒng)、重點更突出。尤其在模塊化教學中，技能操作采取一對一實訓，達到了初步掌握ICU技能的目標：短期目標為在最短的時間(2～4 h)使即將上崗的護士了解工作程序和流程，牢記消毒隔離方法和防護措施。遠期目標為上崗期間(7～14 d)掌握常用搶救技能、重癥患者生命體征的監(jiān)測，識別心電圖的波形變化；能協(xié)助醫(yī)生行氣管插管和纖支鏡吸痰、密閉式吸痰、呼吸機機械通氣和高流量濕化治療的護理；開展PICC和外周動脈穿刺置管；能協(xié)助醫(yī)生進行營養(yǎng)管理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和譫妄評估；實施CRRT和了解ECMO護理方法；對重癥患者行早期肺康復鍛煉；實施血流動力學監(jiān)測；了解重癥患者的接診和轉運流程；應對突發(fā)事件的意識和能力明顯增高，能實施心肺復蘇和電動除顫，從而有效提高了護士的核心能力水平。

4 小結

在抗擊新型冠狀病毒戰(zhàn)疫中，我院先后派出2批援鄂護士，并在到達第一時間即進入ICU開展救治重癥患者的工作。經(jīng)過模塊化教學法培訓，護理人員均能立即開展工作，同時做好自我防護；部分護士面對陌生環(huán)境及大量的危重癥患者，在初始幾天仍感受到較大的心理壓力，經(jīng)過不斷熟悉環(huán)境，在團隊成員的鼓勵下較快地適應了工作程序，在后續(xù)時間都能得心應手地工作。提示在今后的ICU崗前培訓中，還應增強心理應對能力的培訓，提升護理人員面對困境時的自信心和抗壓能力。