三模塊實習教案在海姆立克操作教學的應用

李佳,萬小娟,王林,陳愛民,王圣秋,馬蓉

噎食是指食物阻塞咽喉部或卡在食管的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起呼吸道窒息[1]。精神病患者由于受到精神癥狀、藥物不良反應等多種因素的影響，容易因其吞咽功能異常而導致在進餐時發生噎食[2]。噎食急救要求醫護人員在第一時間迅速判斷評估并進行有效呼救，通過摳食、指導患者咳嗽、拍背等手段迅速清除異物，在清除異物不成功的情況下給予海姆立克急救。在臨床噎食應急事件處置中，海姆立克急救技能發揮了關鍵作用。關于海姆立克急救技能的報道多為獨立的操作報道[3-4],而臨床對于噎食相關研究則多以預防為主[5-6]。精神病專科醫院護生實習時間較短(一般為2周)，如何實現噎食應急處置與海姆立克急救操作知識充分融合，引導護生在短暫的時間內有效掌握關鍵技能，是護理帶教的重點。傳統實習教學模式帶教形式相對單一；操作帶教多以病房為單位，護生之間交流范圍局限；護理部對帶教的監管缺少過程評價等，一定程度地影響了實習帶教效果。模塊式教學是把相對獨立的課程內容劃分到各模塊，對每個模塊都設定具體的教學要求、明確需要掌握的知識點和技能水平[7]。研究發現，模塊化教學可以系統、全面地提高護理人員的理論素養與實操水平；也有在內科教學中成功經驗的報道[8-9]。我院將模塊式教學引入護生噎食急救處置帶教，取得較好的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2017年4月至2019年6月在我院精神科實習的4年制統招護理本科生90名為研究對象。納入標準：①實習時間≥1周；②知情同意參與本研究。以2017年4月至2018年4月44人為對照組，男4人，女40人；年齡21～24(22.52±0.66)歲。以2018年6月至2019年6月46人為研究組，男4人，女42人；年齡21～24(22.74±0.74)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。學制及教學計劃相同。

1.2方法

兩組均依據醫院制定的“護理本科生精神科實習帶教計劃”進行實習帶教，帶教教師均具有精神病專科醫院5年以上工作經驗且具有主管護師以上職稱，實習時間均為2周。

1.2.1研究組

成立以海姆立克操作為主導的噎食急救處置三模塊實習教學小組，由醫院省級急診急救專科護士擔任組長，醫院實習總帶教任副組長，成員包括實習病房護士長及病房實習總帶教。綜合海姆立克操作、噎食處置教育相關文獻報道經驗及本院臨床實踐，提出引導學習模塊、操作練習模塊、操作考核模塊的三模塊實習教案，交由護理部審核。由組長對小組成員進行培訓、考核。三模塊實習教案具體實施如下。

1.2.1.1引導學習模塊 ①實習第1天。建立實習微信群，人員包括組長、副組長、帶教教師及護士長、研究組護生。當天微信群推送實習計劃和護理部自制的海姆立克急救操作微課視頻和配套理論知識的PPT，要求護生預習《精神科護理學》(4版)中“噎食及吞食異物防范與護理”部分、我院護理部編制的《噎食應急處置流程》及《成人海姆立克急救法操作流程及評分標準》三部分內容，要求護生在課外先完成對學習資源的自主學習。②實習第3天。護生集中至醫院護理操作示教室進行海姆立克急救操作培訓，時間3 h。實訓課程包括：a.翻轉課堂。主要對第1天護生自主學習的內容進行提問、答疑，如噎食原理、臨床表現、海姆立克急救操作步驟及關鍵點等。對重點內容及存在的誤區結合PPT再次講解，加深護生的理解和記憶。b.實操演示。由案例導入，采用情景仿真演練方法，以1例精神分裂癥患者住院第3天，服用抗精神病藥物，早餐進餐時搶食他人饅頭，快速進食導致噎食為案例，由研究小組內1名經過精神科癥狀學及專業培訓的護士扮演標準化病人(SP)。標準化病人能準確表現精神障礙患者的臨床癥狀及可能發生的護理風險，被考核的護士如同與真實患者交流，并根據標準化病人的表現給予相應的心理支持[10]。護生熟悉案例后引導進入急救情境，帶教教師和護生共同根據案例梳理急救流程，判斷→呼救→摳食→拍背→海姆立克手法急救→搶救成功判斷→后續處理。帶教教師先行整體操作示范，立位海姆立克急救操作采用標準化病人，臥位海姆立克急救操作采用急救模擬人，生動形象地演示整個操作過程，然后對操作重點部分進行分解示范講解。c.同伴互練。護生每2人1組，1人扮演患者，1人扮演護士，操練噎食急救處置流程，2人輪流互換角色，要求在操作過程中掌握海姆立克急救操作，如患者體位，海姆立克手法，沖擊的位置、力度和頻率，帶教教師在旁給予指導。通過同伴互練在護生熟練掌握操作流程后，每組輪流演示，全程拍攝視頻，最后互相分享作為患者與護士的體驗感受，結合病例提出操作過程中存在的問題，護生對各自的問題進行修正。培訓結束帶教教師將每組演示視頻發至微信群，同時將當天操作培訓存在的共性問題進行歸納總結，讓各自病房的帶教教師了解護生當天培訓情況，而護生也可以反復觀看視頻進行回顧復習，鞏固知識點。

1.2.1.2操作練習模塊 實習第4天起，實習病房帶教教師對噎食急救處置流程作進一步的指導，尤其是針對臨床發生的不同案例給予不同示范指導，引導護生在操作中注重護理安全、法律意識及溝通能力的提升，要求其根據不同情境下發生的噎食情況給予靈活處置。繼續采用同伴互練，護生可通過錄視頻的方式觀看自己練習過程，結合教學示范視頻、操作重點進行反思、修正。實習第2周的第1天，總帶教到實習病區現場檢查操作練習效果，要求護生提交操作練習視頻，口頭或文字表達操作練習中自身存在的問題，于第2天下午進行翻轉課堂，對有疑問的地方再次給予指導答疑。實習病區護士長或總帶教在實習結束前2～3 d進行病房內的操作預考核，考核后護生先進行自評，護士長或總帶教進行總結評價。

1.2.1.3操作考核模塊 實習最后1 d按實習病區依次考核，采用標準化病人演繹精神科噎食案例，要求立位海姆立克急救操作前處置、立位海姆立克及自救操作采用標準化病人，臥位海姆立克急救操作采用急救模擬人。考核結束后，由醫院實習總帶教對考核情況作及時溝通、反饋。考試成績記錄到實習手冊中。

1.2.2對照組 對照組護生按照原有的實習模式：醫院實習總帶教在實習第1天完成崗前培訓，告知護生以海姆立克急救操作為主導的噎食急救處置為精神科出科操作指定考核項目。實習期間由所在病房根據實習大綱要求，安排病房帶教教師完成操作帶教計劃。以我院護理部編制的《噎食應急處置流程》及《成人海姆立克急救法操作流程及評分標準》為指導，通過自學和病區帶教教師在實習病區內示范指導完成操作培訓。實習最后1 d集中進行操作考核，考核程序及內容同研究組，操作對象采用急救模擬人。

1.3評價方法 ①護理噎食急救技能。采用護理部編制的《噎食急救處置流程及評分標準》，噎食急救處置由三部分構成，滿分100分，其中海姆立克急救前(15分)：噎食的判斷、呼救、摳食、拍背；急救中(65分)：根據患者不同情況給予不同的急救處置；急救后(20分)：患者情緒安撫，相關健康教育及根據患者情況做其他后續處理。由醫院實習總帶教和2名醫院護理技術操作質控組成員在實習最后1 d完成操作考核，得分為3人均分。②護生對操作帶教滿意度。采用自制噎食急救處置技能帶教護生滿意度調查表進行測評，包含10個條目，采用4級評價，即“非常滿意、滿意、一般、不滿意”，非常滿意或滿意記為滿意。實習結束前由醫院實習總帶教集中發放調查表，共發放90份，有效回收率100%。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計分析，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組護生噎食急救處置技能考核成績比較 見表1。

表1 兩組護生噎食急救處置技能考核成績比較 分，

2.2兩組護生操作帶教滿意率比較 見表2。

表2 兩組護生操作帶教滿意率比較 人(%)

3 討論

3.1三模塊實習教案教學有利于實習目標實現 護生在校學習的課程以基礎理論與操作技能為主，教科書對于噎食這類急危重癥的應急處置相關知識點表述側重于單項處理，如噎食預防、噎食發生后的處理：搶救原則[1]。傳統的實習帶教模式形式相對單一，護生平時練習及考核時不能進入搶救情境，口述流程，遇到新案例搶救不知如何開始等。部分教師忙于工作，示范操作后告知護生按操作流程、書本章節相關內容與操作視頻練習，缺少系統帶教和舉一反三的案例分析指導等，以上因素均可能影響帶教效果。有研究指出，教師應構建多元信息化實訓課，對傳統的教法和學法進行改革，從多方面調動護生的學習積極性，變被動學習為主動探索，讓護生輕松愉快地掌握急救技能[11]。三模塊實習教案將諸多教學方法融合于一體，如微信平臺推送學習資料，共享課堂操作練習視頻，上交護生課后練習視頻，充分應用其語音、圖片和視頻功能[12]；自學與集中授課、微課結合翻轉課堂[13]、情景模擬案例教學法[14]、同伴互練等多種教學形式相結合，利于形成良好的學習氛圍，激發護生的學習興趣及自主學習意識，促進師生之間互動。三模塊實習教案每個模塊都有其獨立的目標，各個層面有明確的帶教職能，如模塊一側重于護理部層面集中帶教，實習剛開始就明確護生對于以固定案例視頻為例的噎食應急處置方法的學習要求，尤其是海姆立克急救操作技能帶教的反復示范演練；模塊二側重于病房，帶教重點在于靈活處置不同案例、教師及護生之間的互動，引導護生將臨床實踐與情景模擬案例結合，逐步實現理論至實踐的升華；模塊三臨床案例及標準化病人在培訓及考核中的合理應用，對引導護生進入急救情境，更好地熟悉應急處置流程，客觀、公正地評價其考核結果均有積極的意義。充分體現護生在“做”中不斷“學”，教師在“做”中不斷“教”的教學理念，緊緊圍繞護生學習態度、操作技能、知識把握的教學目標，較傳統教學模式帶教方法及內容更系統、全面，有利于實習操作教學目標的實現。

3.2三模塊實習教案教學可有效提升護生應急處置能力及操作帶教滿意率 三模塊實習教案集醫院諸多優質教學資源，如集中示范帶教，標準化病人、急救模擬人在帶教中應用等，將以海姆立克為主導的噎食應急處置操作技能在教學大綱基礎上細化，使帶教教學、護生學習、專業考核有據可依；每個模塊對于每個時間節點的目標安排及組織實施，使整個帶教得以有序進行。此外，在每個模塊設計均有明確的反饋與強化要求，如翻轉課堂討論學習環節及實操示范操作后練習階段的錯誤糾正，病房帶教階段教師及同學互動練習、錯誤指正，練習視頻拍攝反思，醫院總帶教的現場督查和問題反饋，起到了正確操作技能不斷強化、錯誤技能不斷修正的作用，充分體現了過程評價在護生操作水平提升中的重要性。三模塊實習教學方案中每個模塊要求看似獨立，但又互相補充、互相促進，要求逐漸提升。表1結果顯示，研究組護生噎食急救處置技能考核得分顯著高于對照組(均P<0.01)。其次,三模塊實習教案應用，規范了教師的帶教行為，激發了護生的主動學習意識，培養了溝通交流能力，在提升其噎食應急處置技能水平的同時，也提升了護生的帶教滿意度。表2結果顯示，研究組護生對帶教的滿意率顯著高于對照組。

4 小結

三模塊實習教案有效地將理論與臨床實踐相結合，有助于提高護生急救操作與臨床溝通能力，助其向職業護士角色過渡，提高了帶教滿意率。該方法也存在不足，如標準化病人由于受到演技及考核場景的制約，可能無法演繹真實的急危重癥患者形態，使護生不能完全進入搶救情境，且臨床搶救以多人配合為主，單人操作情形很少，而操作考核時均為考核單人，有待于在臨床帶教實踐中不斷完善。